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先天性尿道瓣膜个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患儿张某，男，3个月，于202X年X月X日因“间断排尿困难2月余，加重伴腹胀1周”入院，收治于儿科泌尿外科。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史，无药物过敏史，父母非近亲结婚，家族中无类似疾病史。患儿出生后1个月左右，家长发现其排尿时尿线细弱，呈间断滴沥状，每日排尿次数约5-6次，每次尿量较少（约10-15ml），尿色淡黄。近1周来，患儿排尿困难症状加重，出现下腹部膨隆，喂奶后偶有呕吐，精神状态欠佳，遂至我院就诊，门诊以“先天性尿道瓣膜？双肾积水”收入院。

（二）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏120次/分，呼吸30次/分，血压70/45mmHg（婴幼儿正常范围：收缩压60-80mmHg，舒张压40-50mmHg），体重5.5kg（3个月男婴正常体重范围5.0-6.9kg，处于正常下限）。

一般情况：神志清楚，精神欠佳，反应尚可，皮肤黏膜无黄染，弹性稍差，无皮疹及出血点；前囟平软，约1.5cm×1.5cm，无凹陷或膨隆；巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；咽部无充血，扁桃体无肿大；颈软，无抵抗，气管居中。

胸部：胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹部膨隆，腹围38cm（3个月男婴正常腹围约34-38cm，处于上限），下腹部可触及囊性包块，约4cm×3cm大小，质软，无压痛，叩诊呈实音；肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

专科检查：外生殖器发育正常，阴茎长约3cm，尿道口无红肿、狭窄及分泌物，包皮无过长或包茎；挤压膀胱区可见少量尿液滴出，尿线细弱，呈间断性；阴囊无水肿，双侧睾丸位于阴囊内，大小正常，无触痛。

（三）辅助检查

尿常规（入院当日）：尿蛋白（+），白细胞18/HPF（正常5/HPF），红细胞6/HPF（正常3/HPF），尿比重1.015（正常1.003-1.030），尿糖（-），尿酮体（-），提示存在尿路感染及轻微肾损伤可能。

肾功能（入院第2天）：血肌酐85μmol/L（婴幼儿参考值27-88μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（婴幼儿参考值1.8-6.5mmol/L），尿酸320μmol/L（婴幼儿参考值150-416μmol/L），均处于正常范围上限，提示肾功能处于代偿期。

电解质（入院第2天）：血钾3.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（正常130-145mmol/L），血氯102mmol/L（正常96-108mmol/L），血钙2.2mmol/L（正常2.0-2.7mmol/L），均在正常范围，无电解质紊乱。

泌尿系超声（入院第2天）：膀胱充盈良好，壁增厚，约3mm（正常2mm），腔内可见散在点状强回声，考虑尿盐结晶；前列腺部尿道可见条状低回声，范围约1.2cm×0.5cm，边界欠清，考虑尿道瓣膜；双肾形态尚可，左肾肾盂分离1.5cm，右肾肾盂分离1.3cm（正常1.0cm），肾皮质厚度约0.8cm（正常0.5cm），双侧输尿管轻度扩张，内径约0.5-0.6cm，提示双肾轻度积水、输尿管扩张。

泌尿系CT（入院第3天）：膀胱壁弥漫性增厚，腔内密度不均匀，可见少量高密度影；前列腺部尿道管腔狭窄，管腔内可见瓣膜样软组织密度影突入，狭窄近端尿道轻度扩张；双肾体积略增大，肾盂肾盏轻度扩张，肾实质密度均匀，未见明显占位性病变；双侧输尿管全程轻度扩张，末端与膀胱相连处未见明显梗阻，符合先天性尿道瓣膜合并双肾积水、输尿管扩张表现。

尿道造影（入院第4天）：经尿道缓慢注入碘海醇造影剂后，透视下可见前列腺部尿道局限性狭窄，狭窄段长约0.8cm，狭窄近端尿道扩张，直径约1.0cm，造影剂通过狭窄段时流速缓慢，可见瓣膜样充盈缺损；膀胱内造影剂充盈良好，壁光滑，未见明显憩室及反流征象，进一步确诊为先天性尿道瓣膜（前列腺部）。

二、护理问题与诊断

（一）排尿异常：与先天性尿道瓣膜导致尿道狭窄、膀胱出口梗阻有关

患儿表现为间断排尿困难，尿线细弱、呈间断滴沥状，每日排尿次数仅5-6次，每次尿量10-15ml；超声提示膀胱壁增厚（3mm），提示膀胱残余尿量增多；尿常规出现尿蛋白（+），与膀胱内压力增高导致肾小球滤过功能轻微受损有关。

（二）体液过多：与双肾积水、输尿管扩张导致体液潴留有关

患儿下腹部膨隆，腹围38cm（处于正常上限），下腹部可触及4cm×3cm囊性包块（膀胱充盈）；超声提示双肾肾盂分离（左1.5cm