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小儿糖尿病肾病个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患儿张某，男，6岁，体重20kg，因“多饮多尿1年，眼睑及双下肢水肿1周，加重3天”于202X年X月X日入院。患儿家长主诉：近1周患儿晨起时眼睑水肿明显，活动后双下肢出现凹陷性水肿，按压后3秒内不能恢复；近3天水肿加重，尿中泡沫增多且不易消散，食欲较前明显下降，每日进食量约为平时的70%，精神状态差，偶有乏力、烦躁。患儿无药物过敏史，无传染病史，按时完成国家规定预防接种，家族中无糖尿病及肾脏疾病遗传史。

（二）现病史

患儿1年前无明显诱因出现多饮多尿，每日饮水量约2000ml（远超同龄儿童500-800ml的正常范围），尿量约1500ml，伴体重下降（1个月内从19kg降至17.5kg），遂至当地医院就诊。查空腹血糖12.3mmol/L，餐后2小时血糖18.5mmol/L，糖化血红蛋白9.2%，尿糖（++++），诊断为“1型糖尿病”，予短效胰岛素（三餐前30分钟皮下注射，剂量分别为3U、2U、2U）联合中效胰岛素（睡前皮下注射，剂量4U）治疗，家长初期能规律给患儿注射胰岛素并控制饮食，患儿血糖逐渐稳定在空腹5.0-7.0mmol/L、餐后2小时7.0-10.0mmol/L。

3个月前，家长因工作繁忙，逐渐放松对患儿饮食控制（允许患儿食用糖果、薯片等零食），且偶尔漏打胰岛素（每周约2-3次），患儿血糖再次升高，空腹波动在8.0-10.0mmol/L，餐后2小时波动在12.0-15.0mmol/L，但未及时复诊调整治疗方案。1周前，患儿晨起出现眼睑水肿，活动后双下肢水肿，家长以为是“饮水过多”未重视；3天前水肿加重，尿中泡沫明显增多，患儿诉“腿沉、不想走路”，食欲差，遂来我院就诊，门诊查尿常规示尿蛋白（++）、尿糖（+++），空腹血糖8.5mmol/L，以“1型糖尿病、糖尿病肾病（Ⅲ期）”收入院。

（三）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压115/75mmHg（6岁儿童正常收缩压范围为92-112mmHg，舒张压范围为56-76mmHg，患儿收缩压稍高于正常）。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作；身高118cm（符合6岁儿童正常身高范围111.2-121.0cm），体重20kg（较1周前下降0.5kg）；皮肤黏膜无黄染、皮疹，眼睑轻度水肿，按压无疼痛；双下肢可见凹陷性水肿，以膝关节以下明显，按压后凹陷深度约2mm，恢复时间约4秒；全身浅表淋巴结未触及肿大。

呼吸系统：胸廓对称，呼吸平稳，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。

循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约1.0cm；心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

消化系统：腹平软，无腹壁静脉曲张，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；肠鸣音正常，约4次/分，无移动性浊音。

泌尿系统：尿道口无红肿、分泌物，患儿诉排尿时无疼痛；24小时尿量约650ml（6岁儿童正常24小时尿量为1000-1400ml，患儿尿量明显减少），尿色淡黄，尿中泡沫多，静置10分钟后仍有大量泡沫残留。

（四）辅助检查

血常规：白细胞计数7.8×10?/L（正常4.0-12.0×10?/L），红细胞计数4.2×1012/L（正常4.0-4.5×1012/L），血红蛋白115g/L（正常110-120g/L，稍低于正常下限），血小板计数230×10?/L（正常100-300×10?/L），中性粒细胞比例58%（正常50%-70%），淋巴细胞比例38%（正常20%-40%）。

尿常规：尿糖（+++），尿蛋白（++），红细胞（+）（每高倍视野5-8个），尿比重1.020（正常1.015-1.025），尿酮体（-），尿潜血（+）。

血糖相关检查：空腹血糖8.5mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖13.2mmol/L（正常7.8mmol/L），糖化血红蛋白7.8%（正常4.0%-6.0%），空腹C肽0.3ng/ml（正常1.1-4.4ng/ml，提示胰岛素分泌不足）。

肾功能检查：血肌酐65μmol/L（6岁儿童正常27-62μmol/L，稍高于正常），尿素氮7.2mmol/L（正常1.8-6.5mmol/L，稍高于正常），尿酸320μmol/L（正常150-350μmol/L），尿微量白蛋白/肌酐比值350mg/g（正常30mg/g，