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2025年内科主治医师考试临床病例试题及答案

患者男性，56岁，因“发热伴咳嗽、咳痰5天，加重伴气促1天”就诊。5天前受凉后出现低热（体温37.8℃），伴阵发性干咳，未予重视。3天前体温升至39.2℃，咳黄色黏痰，每日约30ml，无臭味，自服“头孢克肟”（具体剂量不详）后症状无缓解。1天前出现活动后气促，爬2层楼即感明显呼吸困难，伴右侧胸痛（深吸气时加重），无咯血、意识障碍。既往体健，否认高血压、糖尿病史，吸烟20年（1包/日），饮酒少量。

查体：T38.9℃，P108次/分，R24次/分，BP125/75mmHg。急性病容，口唇无发绀，右下肺触觉语颤增强，叩诊浊音，听诊右下肺可闻及湿啰音及支气管呼吸音。心率108次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：WBC14.2×10?/L，N89%，L9%，Hb135g/L，PLT280×10?/L。C反应蛋白（CRP）85mg/L，降钙素原（PCT）0.8ng/ml。胸部X线：右下肺大片致密影，边缘模糊。动脉血气分析（未吸氧）：pH7.45，PaO?78mmHg，PaCO?32mmHg，HCO??22mmol/L。

问题1：该患者的初步诊断及诊断依据是什么？

问题2：需与哪些疾病进行鉴别诊断？

问题3：为明确诊断，需完善哪些进一步检查？

问题4：请制定该患者的治疗原则。

答案1：初步诊断为社区获得性肺炎（右下肺，重症倾向）。诊断依据：①中年男性，急性起病，有受凉诱因；②发热、咳嗽、咳黄痰，伴胸痛、气促；③查体右下肺实变体征（语颤增强、浊音、湿啰音及支气管呼吸音）；④血常规提示细菌感染（白细胞及中性粒细胞升高），CRP、PCT升高；⑤胸部X线显示右下肺大片致密影。气促（R24次/分）、PaO?78mmHg（80mmHg）提示存在重症倾向（CURB-65评分：意识清楚0分，尿素氮正常0分，呼吸24次/分1分，血压正常0分，年龄56岁65岁0分，总分1分，但需结合氧合情况评估）。

答案2：需鉴别：①肺结核：多有午后低热、盗汗、消瘦，痰中带血常见，胸部影像多位于上叶尖后段或下叶背段，可有空洞或播散灶，PPD试验、结核干扰素释放试验、痰抗酸染色有助于鉴别；②肺癌伴阻塞性肺炎：多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽、痰中带血，影像可见团块影或阻塞性肺不张，痰脱落细胞、胸部CT增强、支气管镜检查可鉴别；③肺栓塞：多有下肢静脉血栓等高危因素，表现为突发胸痛、咯血、呼吸困难，D-二聚体升高，CT肺动脉造影可明确；④急性肺脓肿：起病急，高热，咳大量脓臭痰，影像可见空洞及液平，痰培养可发现厌氧菌。

答案3：进一步检查：①痰病原学检查（痰涂片革兰染色、痰培养+药敏）；②血培养（需在抗生素使用前采集2套）；③胸部CT（明确病变范围及有无空洞、胸腔积液等）；④肝肾功能、电解质（评估全身状态及用药安全性）；⑤心肌酶、BNP（排除心源性呼吸困难）；⑥降钙素原动态监测（评估感染控制情况）。

答案4：治疗原则：①抗感染治疗：患者为门诊治疗失败、存在气促及低氧，属于需住院的社区获得性肺炎，病原体考虑肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体（如肺炎支原体）可能。初始经验性抗感染可选择β-内酰胺类（如头孢曲松）联合大环内酯类（如阿奇霉素），或呼吸喹诺酮类（如莫西沙星）单药治疗；②对症支持：退热（物理降温或对乙酰氨基酚）、止咳祛痰（氨溴索）、氧疗（维持SpO?≥92%）；③密切监测：生命体征、氧合状态、炎症指标变化；④健康教育：戒烟，治疗期间避免劳累，出院后1个月复查胸部CT。

患者女性，68岁，因“持续性胸骨后疼痛4小时”急诊就诊。4小时前晨起排便时突感胸骨后压榨样疼痛，范围约手掌大小，向左肩背部放射，伴恶心、呕吐（胃内容物2次）、全身冷汗，含服“硝酸甘油”2片（0.5mg/片）后无缓解。既往有“高血压”10年（最高160/100mmHg），规律服用“氨氯地平5mgqd”，血压控制在130/80mmHg左右；“2型糖尿病”5年（口服二甲双胍0.5gtid），空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-10mmol/L。否认冠心病史，吸烟30年（20支/日），已戒3年，偶尔饮酒。

查体：T36.5℃，P96次/分，R20次/分，BP105/65mmHg。痛苦面容，皮肤湿冷，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率96次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音及额外心音。腹软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：心电图：V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV，T波高尖。肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/ml（正常0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常2