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细支气管肺泡癌护理查房记录

一、病史简介

本次护理查房对象为患者张某，女性，58岁，因“反复咳嗽、咳痰伴胸闷气促3个月，加重1周”于2025年5月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现咳嗽，起初为阵发性干咳，每日咳嗽次数约5-8次，无明显昼夜差异，未引起重视。1个月后逐渐出现咳痰症状，痰液多为白色黏液状，量约5-10ml/日，偶有痰中带少量血丝，同时伴随活动后胸闷气促，步行约50米即需停下休息，休息后症状可稍缓解。患者曾于当地社区医院就诊，给予“头孢类抗生素（具体药名及剂量不详）”口服治疗1周，咳嗽、咳痰症状无明显改善，胸闷气促症状反而呈进行性加重。1周前，患者上述症状明显加重，夜间平卧时胸闷气促明显，需高枕卧位或半坐卧位方可入睡，咳嗽频率增加至每小时3-4次，痰液量增多至20-30ml/日，痰中血丝量较前增多，遂来我院就诊，门诊以“肺部占位性病变”收入我科。

患者既往有“2型糖尿病”病史8年，长期规律口服“二甲双胍缓释片0.5g每日2次”，血糖控制情况尚可，空腹血糖波动于6.5-7.8mmol/L，餐后2小时血糖波动于8.5-10.2mmol/L。无高血压、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无吸烟、饮酒史，无家族性遗传病史。

入院后，为明确诊断，完善相关检查。体格检查：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压125/80mmHg，身高160cm，体重52kg，BMI20.3kg/m2。神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，双肺下界移动度减小，双肺听诊可闻及散在湿性啰音，以双肺下叶明显，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65.2%，淋巴细胞比例28.5%，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白115g/L，血小板计数235×10?/L。生化检查：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.8μmol/L，间接胆红素9.4μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白28g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.8mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.5mg/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）28.5ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）8.6ng/ml（正常参考值0-3.3ng/ml），神经元特异性烯醇化酶（NSE）12.5ng/ml（正常参考值0-16.3ng/ml）。胸部CT检查示：双肺可见弥漫性分布的磨玻璃样结节影，以双肺中下叶为主，部分结节融合成片状阴影，最大病灶大小约3.5cm×2.8cm，纵隔内未见明显肿大淋巴结，双侧胸腔内可见少量积液，最大液深约2.0cm。肺功能检查：用力肺活量（FVC）2.1L，占预计值72%；第1秒用力呼气容积（FEV?）1.5L，占预计值65%；FEV?/FVC71%；一氧化碳弥散量（DLco）占预计值58%，提示中度限制性通气功能障碍伴弥散功能降低。支气管镜检查：气管、主支气管及各叶段支气管黏膜光滑，管腔通畅，于右肺下叶外基底段支气管刷检及灌洗，病理检查示：找到腺癌细胞，结合免疫组化结果（CK7+、TTF-1+、NapsinA+、CK20-、CDX2-），符合细支气管肺泡癌（原位腺癌，贴壁生长为主型）。

根据患者病史、症状、体征及辅助检查结果，目前诊断为：1.细支气管肺泡癌（右肺下叶，T2aN0M0，ⅠB期）；2.2型糖尿病；3.双侧胸腔少量积液。入院后给予吸氧（鼻导管吸氧，氧流量2L/min）、止咳（氨溴索口服液10ml每日3次）、平喘（沙丁胺醇气雾剂1揿必要时）、控制血糖（继续口服二甲双胍缓释片0.5g每日2次）等对症支持治疗，待患者身体状况稳定后，拟行手术治疗。

二、护理评估

（一）生理功能评估

呼吸系统评估

患者目前存在咳嗽、咳痰、胸闷气促症状，咳嗽为阵发性，每小时约3-4次，痰液为白色黏液状，偶带血丝，量约20-30