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肩周炎诊疗指南

一、概述

1.1定义与流行病学

肩周炎（FrozenShoulder，FS）是一种以肩关节疼痛和活动受限为主要特征的慢性无菌性炎症疾病，又称为粘连性肩关节囊炎、五十肩等。其病理特征为肩关节囊及周围韧带、肌腱的慢性纤维化、滑膜增生和关节囊挛缩，导致肩关节活动范围进行性缩小。

流行病学数据显示，肩周炎全球发病率为2%-5%，好发于40-60岁人群，女性略多于男性（男女比例约1:1.4），糖尿病患者发病率显著升高（可达普通人群的3-4倍），且具有一定自限性，自然病程通常为12-42个月，但约15%-20%患者可残留长期肩关节功能障碍。

1.2病因与发病机制

1.2.1病因分类

原发性肩周炎：病因不明，可能与年龄、激素水平变化（如更年期女性雌激素波动）、免疫炎症反应相关。

继发性肩周炎：由肩部外伤、手术、骨折固定、颈椎病、糖尿病、甲状腺功能异常等疾病诱发，占比约30%-40%。

1.2.2发病机制

目前公认的机制涉及“炎症-纤维化”级联反应：

炎症期：肩关节滑膜充血水肿，释放炎症因子（如IL-1β、TNF-α），引发疼痛；

纤维化期：成纤维细胞激活，胶原蛋白过度沉积，关节囊增厚挛缩（正常肩关节囊厚度约1-2mm，病变时可达4-6mm）；

粘连期：关节腔容积缩小（正常约15-25ml，严重时可5ml），肩袖间隙、盂肱韧带等结构粘连，导致主动与被动活动均受限。

1.3临床分期

根据症状演变和病理进程，肩周炎可分为三期（表1）：

分期

持续时间

主要症状

体征特点

疼痛期（冻结进行期）

1-9个月

夜间痛明显，肩关节活动后疼痛加重

被动活动轻度受限，压痛广泛

僵硬期（冻结期）

4-12个月

疼痛减轻，肩关节活动范围显著缩小

主动/被动活动均受限，肌肉萎缩

缓解期（解冻期）

5-26个月

疼痛基本消失，活动度逐渐恢复

活动范围部分或完全恢复

二、临床表现与评估

2.1症状特点

2.1.1疼痛

性质：酸痛、胀痛或刺痛，疼痛程度VAS评分常达5-7分（中重度疼痛）；

部位：肩关节前方、外侧或后方，可放射至三角肌止点（肘部上方）；

诱因：肩关节外展、外旋、后伸时疼痛加重，如梳头、穿衣、脱衣等动作困难；

时间规律：疼痛期患者夜间痛显著，可影响睡眠（约60%患者因疼痛觉醒）。

2.1.2活动受限

典型模式：外旋受限最早出现（正常外旋角度0°-90°，冻结期可30°），随后外展、前屈、后伸受限；

“扛肩”现象：患者为减轻疼痛，常通过上抬肩胛骨代偿肩关节活动，表现为耸肩姿势。

2.1.3伴随症状

肌肉萎缩：病程3个月者可出现三角肌、冈上肌萎缩；

情绪影响：长期疼痛和功能障碍可导致焦虑、抑郁（发生率约25%-35%）。

2.2体格检查

2.2.1视诊

观察肩关节有无肿胀、畸形，肩胛骨是否前倾或翼状突出；

对比双侧肩关节轮廓，评估肌肉萎缩程度（患侧肩周径可较健侧小2-4cm）。

2.2.2触诊

压痛部位：常见于肩峰下滑囊、喙突、结节间沟、三角肌止点；

关节囊紧张度：被动活动时可触及肩关节囊僵硬感。

2.2.3活动度测量（表2）

采用量角器测量主动与被动活动范围（正常值参考）：

活动方向

主动活动正常值

被动活动正常值

冻结期典型受限值

前屈

150°-180°

160°-180°

90°

外展

150°-180°

170°-180°

80°

外旋（中立位）

0°-90°

0°-90°

30°

后伸

40°-60°

45°-60°

20°

2.2.4特殊试验

疼痛弧试验：排除肩袖损伤（肩周炎患者外展60°-120°无明显疼痛加重）；

撞击试验：Neer征、Hawkins征阴性（肩峰下撞击综合征为阳性）；

盂肱关节研磨试验：阴性（排除盂肱关节炎）。

2.3辅助检查

2.3.1X线检查

目的：排除骨性病变（如骨折、骨关节炎、钙化性肌腱炎）；

典型表现：肩关节间隙正常或轻度变窄，可见肩峰下脂肪线模糊，病程长者可有肱骨大结节骨质疏松。

2.3.2超声检查

优势：动态观察肩关节结构，评估关节囊厚度、滑膜增生及肩袖情况；

特征性表现：关节囊增厚（4mm），肩袖间隙积液，腋隐窝消失，冈上肌肌腱回声均匀（可与肩袖撕裂鉴别）。

2.3.3MRI检查

适应症：诊断不明确、怀疑合并肩袖损伤或盂唇病变时；

影像特点：T2加权像显示关节囊高信号（炎症期），关节腔容积缩小，腋囊隐窝变浅，肩袖肌腱连续性完整（图1）。

2.3.4关节造影

应用价值：评估关节腔容积，注射造影剂后X线显示肩关节囊挛缩、充盈缺损；

注意事项：属于有创检查，目前已被超声和MRI替代，仅用于疑难病例。

2.4鉴别诊断

肩周炎需与以下疾病鉴别（表3）：

鉴别疾病

关键鉴别点

辅助检查

肩袖损伤

主动活动受限明显，被动活动