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手术病历书写规范要求.docx

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    手术病历书写规范要求

    手术病历是对患者疾病诊断、治疗过程及结果的全面记录，它不仅是临床医疗工作的重要资料，也是医疗教学、科研和医疗纠纷处理的重要依据。以下是手术病历书写的规范要求：

    一般项目

    1.患者基本信息

    要准确记录患者的姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、出生地、现住址、联系方式、入院日期、记录日期、病史陈述者等。这些信息是识别患者身份的关键，务必确保准确无误，避免因信息错误导致医疗差错。

    2.主诉

    主诉是患者就诊的主要原因和持续时间。应简明扼要，一般不超过20个字，能准确反映患者最痛苦的主要症状或体征及其持续时间。例如“腹痛伴呕吐3天”，避免使用诊断术语，如“胃癌1

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