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前言

中医临床实践强调辨证论治与个体化诊疗，每一则医案都是理论与实践相结合的生动体现。本报告旨在通过对一则具体案例的深入剖析，展现中医诊疗思维的路径与方法，为临床工作者提供参考与借鉴。本案选取临床常见病症，详细记录其诊治过程，并进行归纳与反思，以期对同道有所裨益。

一、案例详情

（一）患者基本情况

*姓名：张某

*性别：女

*年龄：中年

*就诊时间：某年某月某日

（二）主诉

胃脘部胀痛反复发作三月余，加重一周。

（三）现病史

患者三月前无明显诱因出现胃脘部胀痛，呈持续性，进食后稍有缓解，伴嗳气、嘈杂感，偶有反酸。曾于当地医院就诊，诊断为“慢性胃炎”，予西药口服（具体药物及剂量不详），症状时好时坏。近一周因情志不遂，上述症状加重，胃脘胀痛明显，连及两胁，嗳气频作，善太息，纳食减少，夜寐欠安，二便尚调。为求进一步中医治疗，遂来我院门诊。

（四）既往史

平素体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。

（五）个人史与家族史

无特殊不良嗜好。家族中无类似疾病患者。

（六）四诊资料

*望诊：神志清楚，精神尚可，面色略黄。舌质淡红，苔薄白微腻。

*闻诊：语声如常，气息平稳，时有嗳气声。

*问诊：胃脘胀痛，连及两胁，嗳气频作，善太息，纳呆，寐差。口淡乏味，无口苦。

*切诊：胃脘部按之柔软，轻度压痛，无反跳痛。脉弦细。

（七）辅助检查

*胃镜（外院，某月前）：胃黏膜充血水肿，提示慢性浅表性胃炎。

二、诊断与鉴别诊断

（一）中医诊断

胃脘痛（肝胃不和证）

（二）西医诊断

慢性浅表性胃炎

（三）诊断依据

1.中医诊断依据：

*主症：胃脘部胀痛，连及两胁，嗳气频作，善太息。

*兼症：纳呆，寐差，情志不遂后加重。

*舌脉：舌质淡红，苔薄白微腻，脉弦细。

病位在胃，与肝密切相关。证属肝气郁结，横逆犯胃，胃失和降。

2.西医诊断依据：

*胃脘胀痛、嗳气、反酸等消化道症状。

*胃镜检查提示胃黏膜充血水肿，符合慢性浅表性胃炎表现。

（四）鉴别诊断

*中医鉴别：

*与“胁痛”鉴别：胁痛以胁肋部疼痛为主症，可伴胃脘不适；本案以胃脘胀痛为主，连及两胁，病位主要在胃，故可鉴别。

*与“痞满”鉴别：痞满以胃脘部痞塞不通、满闷不舒为主要表现，一般无疼痛；本案以胀痛为主，故可鉴别。

*西医鉴别：

*主要与消化性溃疡、功能性消化不良等鉴别。消化性溃疡疼痛多有节律性、周期性；功能性消化不良胃镜检查无明显器质性病变。本案胃镜已明确为慢性胃炎，结合症状特点，鉴别不难。

三、治法与处方

（一）治则治法

疏肝理气，和胃止痛。

（二）处方用药

柴胡疏肝散加减

*柴胡：10g

*白芍：15g

*枳壳：10g

*香附：10g

*川芎：6g

*陈皮：10g

*佛手：10g

*延胡索：10g

*炒麦芽：15g

*甘草：5g

用法：每日一剂，水煎两次，取汁约400毫升，分早晚两次温服。

（三）方解

方中柴胡苦辛微寒，疏肝解郁，为君药。白芍酸苦微寒，养血柔肝，缓急止痛；枳壳辛行苦降，理气宽中，行气消胀，共为臣药。君臣相配，一疏肝解郁，一理气宽中，一柔肝缓急，使肝气条达，胃气得顺。香附疏肝解郁，理气止痛；川芎辛香行散，活血行气，通络止痛；佛手疏肝理气，和胃止痛；延胡索行气活血，理气止痛，四药共为佐药，增强疏肝行气、和胃止痛之力。炒麦芽健胃消食，以助运化，并防理气药之燥烈；甘草调和诸药，为使药。全方共奏疏肝理气、和胃止痛之功，切中肝胃不和之病机。

（四）医嘱

1.调畅情志，避免忧思恼怒。

2.饮食有节，忌食生冷、辛辣、油腻之品，宜清淡易消化食物。

3.规律作息，避免劳累。

四、诊疗经过与随访

（一）二诊（一周后）

患者胃脘胀痛明显减轻，两胁胀闷感缓解，嗳气减少，纳食稍有增加，夜寐较前改善。舌质淡红，苔薄白，脉弦。

辨证：肝胃气机渐畅，但仍有脾虚之象。

治法：守前方，稍作调整，去川芎，加白术12g，茯苓15g，以健脾益气。继服七剂。

（二）三诊（两周后）

胃脘胀痛基本消失，偶有轻微不适，嗳气止，纳可，夜寐安。舌淡红，苔薄白，脉缓。

辨证：肝气得舒，胃气得和，脾气渐复。

治法：疏肝健脾，巩固疗效。

处方：柴胡8g，白芍12g，枳壳8g，香附8g，陈皮8g，佛手8g，炒麦芽15g，白术12g，茯苓15g，炙甘草5g。继服七剂。

（三）随访

停药一月后电话随访，患者诉胃脘部不适未再复发，饮食、睡眠均正常。嘱其注意饮食情志调摄，以防复发。

五、讨论与分析

（一）辨证要点

本案患者以胃脘胀痛为主症，病位在胃。其特点为胀痛连及两胁，嗳气频作，善太息，且因情志不遂而加重，此乃肝气郁结、横逆犯胃之明证。肝主疏