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异位妊娠的诊断与治疗

异位妊娠定义受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠（ectopicpregnancy），习称宫外孕（extrauterinepregnancy）异位妊娠依受精卵在子宫体腔外种植部位不同而分为：输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠。异位妊娠是妇产科常见的急腹症，发病率约1%，是孕产妇主要死亡原因之一。以输卵管妊娠最常见。

输卵管妊娠输卵管妊娠（tubalpregnancy）占异位妊娠95%左右，其中壶腹部妊娠最多见，约占78%，其次为峡部、伞部，间质部妊娠较少见。

输卵管妊娠病因输卵管炎症是异位妊娠的主要病因。可分为输卵管黏膜炎和输卵管周围炎。输卵管黏膜炎轻者可使黏膜皱褶粘连，管腔狭窄，蠕动减弱，影响受精卵运行。淋病奈瑟菌及沙眼衣原体所致的输卵管炎常累及黏膜，而流产和分娩后感染往往引起输卵管周围炎。结节性输卵管峡部炎是一种特殊类型的输卵管炎，多由结核杆菌感染生殖道引起，该病变的输卵管黏膜上皮呈憩室样向肌壁内伸展，肌壁发生结节性增生，使输卵管近端肌层肥厚，影响其蠕动功能，导致受精卵运行受阻，容易发生输卵管妊娠。输卵管手术史输卵管绝育史及手术史者，输卵管妊娠的发生率为10%~20%。尤其是腹腔镜下电凝输卵管及硅胶换套术绝育，可因输卵管瘘或再通而导致输卵管妊娠。曾因不孕接受输卵管粘连分离术、输卵管成形术（输卵管吻合术或输卵管造口术）者，再妊娠时输卵管妊娠的可能性亦增加。

输卵管发育不良或功能异常输卵管过长、肌层发育差、黏膜纤毛缺乏、双输卵管、输卵管憩室或有输卵管副伞等，均可造成输卵管妊娠。输卵管功能（包括蠕动、纤毛活动以及上皮细胞分泌）受雌、孕激素调节。若调节失败，可影响受精卵正常运行。此外，精神因素可引起输卵管痉挛和蠕动异常，干扰受精卵运送。辅助生殖技术近年由于辅助生育技术的应用，使输卵管妊娠发生率增加，既往少见的异位妊娠，如卵巢妊娠、宫颈妊娠、腹腔妊娠的发生率增加。1998年美国报道因助孕技术应用所致输卵管妊娠的发生率为2.8%。避孕失败宫内节育器避孕失败，发生异位妊娠的机会较大。其他子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管，影响输卵管管腔通畅，使受精卵运行受阻。输卵管子宫内膜异位可增加受精卵着床于输卵管的可能性。

临床表现输卵管妊娠的临床表现与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短等有关。症状典型症状为停经后腹痛与阴道流血。停经：除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有6~8周停经史。有20%~30%患者无明显停经史，将异位妊娠时出现的不规则阴道流血误认为月经，或由于月经过期仅数日而不认为是停经。腹痛：是输卵管妊娠患者的主要症状。在输卵管妊娠发生流产或破裂之前，由于胚胎在输卵管内逐渐增大，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。当发生输卵管妊娠流产破裂时，突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。若血液局限于病变区，主要表现为下腹部疼痛，当血液积聚于直肠子宫陷凹时，可出现肛门堕胀感。随着血液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹部扩散，血液刺激膈肌，可引起肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛。

诊断输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断较困难，需要用辅助检查方能确诊。输卵管妊娠流产或破裂后，诊断多无困难。如有困难应严密观察病情变化，若阴道流血淋漓不断，腹痛加剧，盆腔包块增大以及血红蛋白呈下降趋势等，有助于确诊。必要时可采用下列检查方法协助诊断。

1.尿β-hCG测定。2.血β-hCG测定血β-hCG测定是早期诊断异位妊娠的重要方法。异位妊娠时，患者体内hCG水平较宫内妊娠低，需采用灵敏度高的放射免疫法测定血β-hCG并行定量测定，对保守治疗的效果评价具有重要意义。3.超声诊断Ｂ型超声显像有助于诊断异位妊娠。异位妊娠的声像特点：宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，其内探及胚芽及原始心管搏动，可确诊异位妊娠。由于子宫内有时可见到假妊娠囊，若未见宫内妊娠囊（蜕膜管型与血液形成），有时被误诊为宫内妊娠。诊断早期异位妊娠，若能将血β-hCG测定为Ｂ型超声相配合，对确诊帮助很大。当血β-hCG≥１８kＵ／Ｌ时，阴道Ｂ型超声便可看到妊娠囊，若未见宫内妊娠囊，则应高度怀疑异位妊娠。

4.阴道后穹隆穿刺是一种简单可靠的诊断方法，适用于疑有腹腔内出血的患者。腹腔内出血最易积聚于直肠子宫陷凹，即使血量不多，也能经阴道后穹隆穿刺抽出血液。抽出暗红色不凝血液，说明有血腹征存在。陈旧性宫外孕时，可抽出小块或不凝固的陈旧血液。若穿刺针头误入静脉，则血液较红，将标本放置１０分钟左右即可凝结。无内出血、内出血量很少、血肿位置较高或直肠子宫陷凹有粘连时，可能抽不出血液，因而阴道后穹隆穿刺阴性不能否定输卵管妊娠存在。5.腹腔镜检查目前腹腔镜检查视为异位妊娠诊断的金标准，而且可以在确诊的