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外科感染个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，52岁，已婚，农民，因“腹部刀刺伤术后切口红肿、渗液3天”于2025年6月10日入院。既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，无药物及食物过敏史，吸烟20年，每日10-15支，偶有饮酒。

（二）入院病情

患者于2025年6月2日因腹部刀刺伤在外院行“腹部探查术+肠修补术”，手术顺利，术后给予头孢呋辛钠抗感染治疗。6月7日起患者出现手术切口红肿、疼痛，伴有黄色脓性渗液，体温波动在38.5-39.2℃，外院给予换药等处理后症状无明显缓解，为求进一步治疗转入我院。

入院时体格检查：T39.0℃，P102次/分，R22次/分，BP125/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，腹部手术切口位于脐下正中，长约15cm，切口周围皮肤红肿范围约5cm×4cm，压痛明显，可见脓性渗液溢出，切口部分缝线断裂，皮下组织暴露。

实验室检查：血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞比例88.5%，血红蛋白120g/L，血小板计数230×10?/L；C反应蛋白（CRP）135mg/L；降钙素原（PCT）2.8ng/ml；切口分泌物培养提示金黄色葡萄球菌生长，对头孢唑林耐药，对万古霉素敏感。

影像学检查：腹部B超示切口下方皮下组织水肿，可见范围约3cm×2cm液性暗区。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与手术切口感染、炎症刺激有关。患者主诉切口疼痛，视觉模拟评分（VAS）为7分，疼痛呈持续性胀痛，活动后加重，影响睡眠。

（二）体温过高

与切口感染引起的炎症反应有关。患者入院时体温39.0℃，近3天体温持续高于38.5℃。

（三）组织完整性受损

与手术切口感染、脓性渗液侵蚀组织有关。手术切口有脓性渗液，部分缝线断裂，皮下组织暴露。

（四）潜在并发症

感染扩散：患者目前切口感染，若控制不佳，可能向腹腔内扩散，引起腹腔感染。

败血症：患者感染较重，细菌可能入血引发败血症。

切口裂开：切口感染导致组织愈合不良，存在切口裂开的风险。

（五）焦虑

与疾病恢复缓慢、担心预后有关。患者表现为情绪烦躁，反复询问病情及治疗效果，对治疗缺乏信心。

（六）知识缺乏

与对术后感染的预防、护理知识不了解有关。患者及家属不知道如何正确保护切口，对饮食、活动等注意事项不清楚。

三、护理计划与目标

（一）疼痛护理计划与目标

计划：评估疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，采取非药物止痛措施。

目标：入院3天内患者疼痛VAS评分降至3分以下，睡眠质量改善。

（二）体温控制计划与目标

计划：密切监测体温变化，采取物理降温及药物降温措施，遵医嘱合理使用抗生素。

目标：入院48小时内患者体温控制在38.0℃以下，72小时内体温恢复正常。

（三）切口护理计划与目标

计划：定期换药，保持切口清洁，促进切口愈合，根据药敏试验结果使用敏感抗生素。

目标：1周内切口渗液明显减少，红肿范围缩小；2周内切口无脓性渗液，肉芽组织新鲜，开始愈合。

（四）并发症预防计划与目标

计划：密切观察病情变化，监测生命体征及实验室指标，加强切口护理，合理使用抗生素。

目标：住院期间不发生感染扩散、败血症及切口裂开等并发症。

（五）心理护理计划与目标

计划：与患者及家属沟通，了解其心理状态，给予心理支持和安慰，介绍疾病相关知识及成功案例。

目标：1周内患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

（六）健康指导计划与目标

计划：向患者及家属讲解术后感染的预防知识、切口护理方法、饮食及活动注意事项。

目标：出院前患者及家属能掌握切口护理的基本方法，了解饮食、活动等相关注意事项。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

疼痛评估：每日定时评估患者疼痛程度，采用VAS评分法，记录疼痛的性质、部位、持续时间及诱发因素。

药物止痛：遵医嘱给予盐酸布桂嗪注射液100mg肌内注射，每6-8小时一次，用药后30分钟评估止痛效果。

非药物止痛：协助患者取舒适体位，避免压迫切口；指导患者进行深呼吸、听音乐等放松训练，转移注意力；保持病房安静、光线柔和，为患者创造良好的休息环境。

（二）体温控制

体温监测：每4小时测量体温一次，体温超过38.5℃时每小时测量一次，并记录体温变化。

物理降温：当体温超过38.5℃时，给予温水擦浴，擦拭部位为额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管丰富处，每次擦拭时间15-20分钟；也可使用冰袋冷敷额头，注意避免冻伤。

药物降温：遵医嘱给予复方氨林巴比妥注射液2ml肌内注射，用药后观察体温下降情况及有无不良反应。

抗生素应用：根据药敏试验结果，遵医嘱给予注射用万古霉素1g静脉滴注，每12小时一次，严