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院内感染控制领导小组

一、感控领导小组的定位与核心价值

感控领导小组并非一个孤立的行政部门，而是医院整体质量管理体系中不可或缺的关键一环，是推动全院感染控制工作科学化、规范化、常态化的“指挥中枢”与“决策核心”。其核心价值体现在以下几个方面：

1.战略引领与顶层设计：将感染控制理念融入医院发展战略，从源头上规划感控工作的方向、目标与资源投入，确保感控工作的权威性与持续性。

2.统筹协调与跨部门联动：打破科室壁垒，协调医疗、护理、检验、后勤、设备等多个部门，形成齐抓共管的感控工作格局，解决感控工作中涉及多部门协作的复杂问题。

3.制度保障与标准制定：依据国家法律法规及行业标准，结合医院实际，制定和完善院内感染管理的各项规章制度、操作流程与质量标准，并监督其有效落实。

4.风险预警与应急处置：建立健全感染监测与预警机制，对潜在的感染风险进行早期识别、评估，并在发生感染暴发或突发公共卫生事件时，牵头组织应急处置，最大限度降低危害。

二、感控领导小组的组织架构与核心构成

一个高效的感控领导小组，其组织架构应清晰合理，成员构成需兼顾权威性、专业性与代表性。

1.组长：通常由医院院长或分管医疗工作的副院长担任。组长的高度重视是感控工作顺利开展的前提，其主要职责是审定感控工作规划、重大决策，保障资源投入，并对全院感控工作负总责。

2.副组长：可由医务部主任、护理部主任、感控科主任等共同担任，协助组长开展工作，分管不同领域的感控事务，确保决策的有效传达与执行。

3.核心成员：

*感染控制科（感控科）负责人及骨干：作为感控领导小组的常设执行机构和专业技术核心，负责日常工作的策划、组织、实施、监测与反馈。

*临床科室主任代表：如内科、外科、妇产科、儿科、ICU等重点科室主任，他们是感控措施在临床一线落实的关键推动者。

*护理部代表：护理人员是各项感控操作（如手卫生、无菌技术）的直接执行者，护理部在感控培训、监督中扮演重要角色。

*检验科/微生物室负责人：提供病原学监测数据，为感染诊断、流行病学调查及抗菌药物合理使用提供实验室支持。

*药剂科负责人：参与抗菌药物临床应用管理，指导合理用药，减少耐药菌产生。

*院感相关职能部门：如医务部（医疗质量与安全）、护理部（护理质量）、后勤保障部（环境清洁、医疗废物管理、基建改造）、设备科（医疗器械消毒灭菌与维护）、信息科（数据统计与分析支持）等。

4.秘书：通常由感控科骨干人员担任，负责小组会议的组织、记录、文件流转及信息汇总等日常事务。

三、感控领导小组的核心职责与关键行动

感控领导小组的职责范围广泛，且需与医院日常运营深度融合，其核心职责可概括为以下几个方面：

1.制定与完善感控制度体系：

*根据国家法律法规、卫生行业标准及指南，结合本院特点，组织制定和定期修订院内感染管理的各项规章制度、操作流程和应急预案。

*确保制度的科学性、可行性与时效性，并推动制度在各科室的有效落地。

2.组织开展感染监测与评估：

*建立健全全院性的感染监测网络，包括医院感染病例监测、多重耐药菌监测、手卫生依从性监测、环境学监测、消毒灭菌效果监测等。

*定期分析监测数据，识别感染风险因素、高发环节与重点人群，评估感控措施的有效性。

*及时发现和预警潜在的感染暴发风险。

3.统筹协调感染预防与控制措施的落实：

*重点部门管理：加强对手术室、ICU、新生儿科、血液透析中心、内镜中心、检验科等感染高风险部门的感控管理与督导。

*重点环节控制：聚焦手卫生、标准预防、消毒灭菌、医疗废物管理、抗菌药物合理使用、职业暴露防护等关键环节，推广循证实践。

*新技术新项目评估：对引入的新技术、新项目进行感染风险评估，并制定相应的感控措施。

4.组织与实施全员培训与教育：

*制定年度感控培训计划，针对不同层级、不同专业人员开展分层次、有重点的感控知识与技能培训。

*提高全体医务人员的感控意识，使其掌握并自觉遵守感控规范，将感控理念内化于心、外化于行。

*定期组织感控知识考核与技能操作演练。

5.监督检查与持续改进：

*定期或不定期组织对各科室感控制度执行情况、措施落实效果进行监督检查与考核。

*对检查中发现的问题进行通报、分析，并督促限期整改。

*运用PDCA（计划-执行-检查-处理）等质量管理工具，推动感控工作的持续改进。

6.感染暴发事件的应急处置：

*一旦发生疑似或确认的医院感染暴发事件，立即启动应急预案，组织开展流行病学调查，明确感染源、传播途径和易感人群。

*迅速采取有效的控制措施，防止感染扩散，并按规定上报相关部门。

*事件处置后进行总结分析，吸取经