医学课件腹腔镜手术的并发症及预防处理讲义.pptVIP

腹腔镜手术特有的并发症;人工气腹并发症;

高碳酸血症和低氧血症

不恰当的人工气腹压力和腹腔镜手术特有的体位往往会导致患者出现高碳酸血症和低氧血症。腹腔气腹压力过高(15mmHg)和特殊体位，如：术中采用头低足高位(盆腔和妇科手术等)，可使膈肌抬高、肺底部运动受限、肺顺应性下降，影响通气功能，从而导致患者出现高碳酸血症和低氧血症。虽然，主要发生在原有肺功能障碍的患者及手术时间较长的情况下，但仍应给予足够重规。

预防措施：

术前严格掌握手术适应证

术中进行适当的监测，了解脉率、血氧饱和度、肺通气量、气道压力、血气分析等指标的发化情况。

严格控制人工气腹压力，如：腹腔气腹压力不应超过15mmHg；颈部气腹压力不应超过8～10mmHg。一旦发生高碳酸血症，可行过度通气以排出体内蓄积的C02。若仍无法纠正，则须中转行常规手术。;皮下气肿

皮下气肿是最常见的气腹并发症，发生率0.3％～2.5％。

引起皮下气肿的常见原因

(1)气腹针穿刺失误，气体直接注入腹膜外间隙。

(2)切口过大，尤其是腹膜、筋膜切口过大。

(3)反复穿刺后套管锥偏离原穿刺部位，在腹壁上形成多个创道，C02经创道进入皮下；或应用扩张器使皮下组织疏松致使腹膜外造成裂孔。

(4)手术操作空间内注入的C02压力过高，手术时间过长。

;预防皮下气肿的措施

(1)正确放置气腹针。

(2)在术野显露满意的情况下，术中应用较小的气腹压力维持手术操作空间。

(3)发生皮下气肿时，可用双手将气体从穿刺孔处挤出，同时增大呼吸道通气量，对可能会引发原有心肺功能障碍的患者，出现心肺功能衰竭以及组织器官缺氧、酸中毒等损害，应及时用呼吸机加压给氧，直至皮下气肿消失，心肺功能指标恢复正常。必要时可暂停或解除气腹。;气胸、纵膈气肿

少见，但却是一种危害极大的并发症。

引起气胸、纵膈气肿的常见原因：

(1)高气腹压和胸腔负压使腹腔内气体通过主动脉或食管裂孔处的缝隙进入纵膈、胸膜腔。

(2)先天性膈肌缺损或手术中膈肌损伤，使腹腔内的气体直接进入胸膜腔。

(3)先天性肺部疾病，如肺大泡等在术中破裂。

(4)全麻插???损伤气管、正压呼吸压力过度、气腹机压力控制失灵等均可引起气胸。;

气胸、纵膈气肿的处理

发生在手术开始或术中的气胸，应立即暂停注气并解除气腹，同时行胸腔闭式引流术。在患者一般情况好转后，可尝试重新建立气腹，如果此时生命体征平稳，可继续完成手术。

气胸发生在手术即将结束时，只要患者的生命体征稳定可继续完成手术。

张力性气胸应立即在锁骨中线第二肋间处穿刺引流气体。;气体栓塞

气体栓塞是气腹少见的并发症，但它的后果却非常严重，病死率较高。

引起气体栓塞的常见原因：

(1)气腹针误入腹腔内静脉，大量气体在短时间内直接进入血液循环。

(2)组织分离时伤及较粗静脉，静脉壁上的裂口成为高压气体进入血液循环的直接门户。;

气体栓塞的预防及处理

（1）注气前必须仔细验证气腹针的位置，如出现低血压、心率快、周围性青紫以及第二心音加重、轻度隆隆声等，应警惕气体栓塞収生的可能。

（2）一旦収生气体栓塞，必须立即处理：

①立即暂停注气并解除气腹，终止气体栓塞来源。

②吸入纯氧，降低组织器官的缺氧损害。

③左侧卧位，尽量保证左心及体循环的血液供应。

④快速中心静脉置管吸出右心房、右心室及肺动脉内的气体。

⑤紧急时可行右心房直接穿刺抽出气泡。

⑥高压氧治疗。

⑦有呼吸、心搏停止者还需行心肺脑复苏。;气腹性心律失常

气腹状态下的心律失常并不少见，但其确切的病因仍不清楚。一般认为，除了术者的自身状态外，气腹往往是重要的诱因。也有人认为低温C02气腹是导致心律失常的诱因。气腹性心待失常多发生于注气初期，因此，有人推测其发生可能与初充气速度太快、流量过大有关。

预防的方法：

先低流量注气，待机体适应后再逐渐增加注气的速度，尤其是老年人、有心肺疾患及其他高危因素的患者。也可使用灌注加温的CO2气体来预防气腹性心律失常的发生。气腹性心律失常发生后通常可以通过停止注气和解除气腹而得到改善，严重者才需要药物治疗。;穿刺孔出血与腹壁血肿

穿刺孔出血在腹腔镜手术中的収生率不高，其发生的部位主要有三处：①皮下组织；②肌肉组织内；③腹膜外组织。上述出血部位可以是单独的，也可以是两个以上部位同时出血。

预防及处理：

结束腹腔镜手术前仔细检查腹壁穿刺孔的内外两侧有无活动性出血并做好穿刺孔缝合，是避免术后穿刺孔出血