医院感染控制管理细则2024版.docxVIP

第一章总则

第一条目的与依据

为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，保护患者、医务人员及其他相关人员的健康权益，依据国家相关法律法规、标准及规范，结合本院实际情况，特制定本细则。

第二条适用范围

本细则适用于本院所有科室、部门以及在本院从事医疗、护理、检验、药剂、后勤保障等各项工作的人员，同时也适用于进入本院区域的外来人员（包括进修人员、实习人员、保洁人员、陪护人员及探视者等）。

第三条工作方针

医院感染控制工作坚持“预防为主、常抓不懈”的方针，实行科学化、规范化、精细化管理，构建全员参与、层层负责的医院感染管理责任体系。

第四条组织管理

医院成立医院感染管理委员会，由院长或分管副院长担任主任委员，相关职能科室负责人、临床科室主任、护理部主任及感控专家组成。委员会下设办公室在医院感染管理科（以下简称“感控科”），负责日常工作的组织、协调、监督与指导。各科室成立本科室医院感染管理小组，由科室主任、护士长及感控兼职医师、护士组成，落实本科室的感控工作。

第二章医院感染监测与报告

第五条监测内容与方法

1.全面综合性监测：对医院整体感染情况进行常规监测，包括住院患者医院感染发病率、感染部位分布、高危因素等。

2.目标性监测：针对重点部门（如手术室、ICU、新生儿病房、血液净化中心、内镜中心等）、重点人群（如免疫功能低下患者、接受侵入性操作患者等）及重点环节（如手卫生、消毒灭菌、医疗废物管理等）开展目标性监测。

3.暴发监测：密切关注医院感染暴发的苗头，对疑似暴发事件及时进行调查、确认与处置。

第六条报告制度

1.散发病例报告：临床科室发现医院感染散发病例时，应于规定时限内通过医院信息系统进行网络直报。

2.暴发报告：发生疑似医院感染暴发或暴发时，科室应立即报告感控科及医务部门，感控科接到报告后应立即进行调查核实，并按规定程序和时限向上级主管部门报告。

3.特殊病原体报告：发现多重耐药菌感染病例或特殊病原体感染病例，应加强监测与报告，并采取有效防控措施。

第七条数据管理与反馈

感控科负责对监测数据进行收集、整理、分析、总结，并定期向医院感染管理委员会、各科室及相关部门反馈监测结果，为医院感染控制决策提供依据，并指导临床持续改进工作。

第三章手卫生与个人防护

第八条手卫生

1.手卫生指征：严格执行手卫生“五个时刻”，即接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者周围环境后。

2.手卫生方法：根据手卫生指征选择合适的手卫生方法，包括流动水洗手和使用速干手消毒剂进行手消毒。掌握正确的洗手（手消毒）步骤。

3.手卫生设施：各诊疗区域应配备合格的手卫生设施，包括洗手池、非手触式水龙头、洗手液、干手用品及速干手消毒剂等，并确保其方便可及。

第九条个人防护用品（PPE）

1.选择与佩戴：医务人员在从事可能接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及污染物品的诊疗护理活动时，应根据暴露风险正确选择和佩戴符合要求的个人防护用品，如口罩、帽子、防护服/隔离衣、护目镜/防护面屏、手套等。

2.使用规范：掌握各类个人防护用品的正确佩戴方法和摘除顺序，使用后按医疗废物管理要求进行处置。

第四章清洁、消毒与灭菌管理

第十条清洁与消毒原则

1.根据环境表面和物品的污染程度及风险等级，选择适宜的清洁与消毒方法。

2.遵循“先清洁、后消毒”的原则，对受到患者血液、体液等污染的环境表面和物品，应先去除可见污染物，再进行消毒处理。

3.高频接触表面应增加清洁消毒频次。

第十一条医疗器械、器具的消毒与灭菌

1.严格执行医疗器械、器具的清洗、消毒、灭菌流程，确保达到相应的卫生学要求。

2.根据医疗器械、器具的危险程度及材质，选择合适的灭菌方法（如压力蒸汽灭菌、干热灭菌、环氧乙烷灭菌等）或高水平消毒方法。

3.消毒灭菌效果监测：定期对消毒灭菌效果进行物理监测、化学监测和生物监测，确保消毒灭菌合格。

第十二条环境清洁与消毒

1.诊疗区域、办公区域、公共区域等应保持清洁、干燥、通风良好。

2.地面、墙面、物体表面（如床单元、床头柜、仪器设备表面等）应按照清洁消毒制度进行定期清洁与消毒。

3.终末消毒：患者出院、转科或死亡后，应对其使用过的床单元及周围环境进行彻底的终末消毒。

第五章医疗废物管理

第十三条分类收集

医疗废物应严格按照国家相关规定进行分类收集，分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物。各类废物应放入相应标识的专用包装物或容器内，不得混放。

第十四条包装、标识与转运

1.医疗废物包装应符合要求，确保无破损、渗漏。

2.包装物或容器外表面应粘贴符合规定的医疗废物警示标识和标签，注明产生科室、日