护理查房模式讲义.pptVIP

护理查房模式

查房目的

典型病例患者的护理

病例资料

病区：

床号：姓名：

性别：年龄：

入院日期：

主诉：因“”入院。

病程介绍

（例如以下描述）

患者于8月26日受凉后出现乏力，测体温38.0℃，伴咳嗽，少痰，伴咽痛，无寒颤，气促、胸闷、胸痛、肌肉酸痛。后复测体温39.0℃，遂至北京大学深圳医院就诊，胸片提示“双肺炎”，给予吸氧，“舒普深”抗感染，“氨溴索”化痰。入院2小时后患者小便后出现呼吸急促，呼吸频率40次/分，不能平卧，无血压下降，遂转入该院ICU行气管插管机械通气，多次痰培养提示非白念珠菌感染，给予“美平”+“莫西沙星”+“伏立康唑”加强抗感染，及对症支持治疗。经治疗患者8月29日开始体温正常，但氧合无明显改善，不能脱离机械通气治疗，9月8日复查胸片提示左肺病灶较前吸收，右肺病变较前进展并新见右上肺部分实变可能。为加强治疗今日转入我院。

既往史

参照医生病例里的既往史！

入院诊断

参照医生病例里的入院诊断！

辅助检查、实验室检查

将血常规、生化检查异常值---列表

将异常的X线、CT、B超检查分开列出对比

如有感染或发热者将体温进行列表

（此处可省略、或简单表达即可）

护理体检

护理体格检查

一、护理体检前准备

护理人员自身准备

用物准备：治疗盘，体温计，血压计，棉签，手电筒，压舌板，听诊器，叩诊锤，尺子，弯盘

环境准备：光线适宜、温暖、安静

病人准备:避免剧烈运动、吃热饮食，嘱排尿

神经系统：

力月西镇静，GCS评分为X分，双侧瞳孔直径2mm，对光反射灵敏，清醒时四肢肌张力高，患者间中全身震颤明显，易烦躁不安，有攻击行为，欠配合。

呼吸系统：

经鼻插管机械通气，SIMV+PSV模式VT420ml，f15次/分，PEEP8cmH2O，FiO245%，PSV12cmH2O，SPO298%，双肺呼吸音低，仍可闻及吸气相的湿罗音；气道可吸出中量黄白粘痰，口鼻腔分泌物多；

床边胸片提示仍有炎症。

循环系统：

HR67-95次/分，无创BP128-190/71-106mmHg，CVP：8-10mmHg，尿量在药物利尿下40-60ml/h，体温仍有低热，最高37.8℃，HB仍低，BNP高，PICCO监测提示：

消化系统：

腹平软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及。肠鸣音：4次/分；留置胃管予瑞代管饲，无潴留，每日开塞露通便，无腹胀。

9-17大便RT+OB提示隐血弱阳性。

泌尿系统：

留置尿管，引出黄色澄清尿液，尿量予药物利尿下40-60ml/h，尿常规结果正常，泌尿B超无异常。

血液系统：

入院后体温波动在36-37.8℃，抽血提示炎症指标仍较高。

9-17予拔除右颈深静脉穿刺管留取导管头培养，并停留左颈深静脉导管，无渗血。

停留左股动脉导管接PICCO监测，穿刺口无渗血。

内分泌系统：

血糖监测Q4H，波动在mmol/L，予甘舒霖降糖治疗。

9-10风湿三项：

抗链球菌溶血素O:491.0IU/mL，C反应蛋白:7.42mg/dL，类风湿因子:22.4IU/mL

9-14血管炎两项：

蛋白酶3抗体:149.76U/mL，髓过氧化物酶抗体:21.80U/mL

皮肤：

骶尾部皮肤潮红伴脱屑，背部受压皮肤潮红，压之褪色；会阴部潮湿。

护理问题

（针对以上的护理评估列出最主要的问题）

如：

1.气体交换受损与肺部感染、气道引流欠佳及双侧胸腔积液有关

2.组织灌注量改变，与心功能不全有关

3.血流动力学不稳定，与烦躁、肌肉震颤有关

护理措施

1.

2.

3.

4.

针对护理问题写护理措施

护理难点

1.可将本次查房时遇到自己不懂的问题列出来进行讨论

2.也可询问护长需要考大家的问题列出来

谢谢大家！

ThankYou！