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舒张性心力衰竭的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某某，女性，72岁，因“反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1周”于2025年9月15日入院。患者神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。入院时T36.8℃，P92次/分，R24次/分，BP150/95mmHg，SpO?92%（未吸氧状态）。患者既往有高血压病史20年，最高血压达180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制不佳；2型糖尿病病史12年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L；否认冠心病、脑血管疾病史，否认药物过敏史，无吸烟、饮酒史。

（二）主诉与现病史

患者5年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，当时于当地医院就诊，查心脏彩超提示“左心室舒张功能减退（E/E=15）”，诊断为“舒张性心力衰竭”，给予“呋塞米、螺内酯”等药物治疗后症状缓解出院。此后患者上述症状反复发作，多于劳累、感冒后加重，每年住院2-3次。1周前患者因受凉后再次出现胸闷、气促加重，活动耐力明显下降，平路行走50米即出现明显气促，夜间不能平卧，需高枕卧位，偶有夜间阵发性呼吸困难，伴双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝至膝关节，无胸痛、咯血，无发热、咳嗽咳痰。为求进一步诊治来我院，门诊以“舒张性心力衰竭急性加重、高血压3级（很高危组）、2型糖尿病”收入心内科病房。

（三）体格检查

皮肤黏膜：色泽正常，无黄染、皮疹，双下肢可见对称性凹陷性水肿，按压3秒后恢复。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部：颈软无抵抗，颈静脉充盈，未见怒张，肝颈静脉回流征阳性。胸部：胸廓对称，无畸形。肺脏：呼吸急促，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，双肺底可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，心音尚有力，P?A?，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10?/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L。肾功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，估算肾小球滤过率75ml/min·1.73m2。肝功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素18μmol/L。空腹血糖7.8mmol/L，糖化血红蛋白7.2%。BNP（脑钠肽）：850pg/ml（正常参考值100pg/ml）。肌钙蛋白I：0.05ng/ml（正常参考值0.04ng/ml，轻度升高）。血脂：总胆固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。

2.影像学检查：胸部X线片：心影大小正常，双肺纹理增多、模糊，双肺中下野可见片絮状模糊影，提示肺淤血。心脏彩超：左心室舒张末期内径45mm，左心室射血分数（LVEF）60%，左心室后壁厚度12mm，室间隔厚度11mm，E峰0.6m/s，A峰0.9m/s，E/A1，E/E=18，提示左心室舒张功能重度减退，左心室肥厚。颈动脉彩超：双侧颈动脉内中膜增厚，右侧颈总动脉分叉处可见1.2×0.3-粥样硬化斑块。腹部彩超：肝胆胰脾未见明显异常，腹腔未见积液。

3.心电图：窦性心律，心率92次/分，肢体导联低电压，左心室高电压（RV?+SV?=4.0mV），ST-T改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V?、V?导联ST段压低0.1-0.2mV，T波低平或倒置）。

（五）护理评估

1.生理功能评估：患者目前存在胸闷、气促，活动耐力差，夜间不能平卧，双下肢水肿，双肺底湿啰音，BNP显著升高，提示心力衰竭急性加重。血压控制不佳，血糖偏高，存在电解质紊乱风险（利尿剂使用后）。左心室肥厚、颈动脉粥样硬化，提示靶器官损害。

2.心理社会评估：患者因病情反复住院，担心疾病预后，存在焦虑情绪，情绪低落，对治疗信心不足。家属对疾病认知程度较低，缺乏对患者的护理知识，支持系统尚可，家属表示愿意积极配合治疗护理。

3.日常生活能力评估：患者目前活动耐力差，平地行走50米即出现气促，日常生活部分依赖，如穿衣、洗漱需家属协助，进食、如厕可自行完成。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.气体交换受损与左心室舒张功能减退导