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医嘱查对制度与执行流程

一、医嘱查对制度的核心要义与基本原则

医嘱查对制度的设立，其根本目标在于预防和减少因医嘱处理不当而引发的医疗风险。它要求所有参与医嘱处理的医护人员，在各个环节都必须保持高度的责任心和严谨的工作态度，确保每一项医嘱都准确无误地传达、执行并记录。

核心原则包括：

1.“三查七对”原则：这是医嘱查对的基石。“三查”指操作前、操作中、操作后查；“七对”则涵盖对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。在实际工作中，这一原则应贯穿始终，成为医护人员的本能反应。

2.双人查对原则：对于一些高风险操作或关键环节，如输血、使用剧毒/高危药品、特殊检查治疗等，必须执行双人查对，即两名医护人员共同核对，以确保万无一失。

3.准确性原则：医嘱内容必须清晰、具体、无歧义。对于模糊不清、有疑问的医嘱，执行人员有权且必须向开具医嘱的医师提出质疑，直至明确为止，绝不可盲目执行。

4.及时性原则：医嘱一旦开立，应尽快核对并执行，确保治疗的时效性。同时，执行后的结果也应及时反馈与记录。

5.完整性原则：查对不仅包括药品和治疗项目本身，还应包括其剂量、用法、时间、途径等所有相关要素，确保医嘱执行的各个方面均符合要求。

6.安全性原则：始终将患者安全置于首位，通过查对识别并规避潜在风险，如药物过敏史、配伍禁忌、用法用量不当等。

二、医嘱执行的标准流程与关键控制点

医嘱的生命周期从医师开立开始，到最终执行完毕并记录，涉及多个环节，每个环节都需要严格的查对与把控。

1.医嘱开立与传递：

*医师开立：医师应根据患者病情准确、完整地开具医嘱，字迹清晰（手写时）或录入规范（电子医嘱时）。对于特殊药品、特殊治疗，需注明原因或依据。

*医嘱确认与传递：护士（或指定人员）接收医嘱后，首先应对医嘱的规范性、完整性进行初步核查。电子医嘱系统应具备自动提示、错误拦截等功能。对于电话医嘱或口头医嘱（仅限紧急抢救时），执行者需复诵确认，并在事后及时补记。

2.医嘱转抄与处理（如适用）：

*在部分仍保留手写记录的场景，或需要转抄至执行单时，转抄者必须认真核对原始医嘱，确保转抄内容与原医嘱完全一致，不得随意涂改。转抄后，需经第二人核对无误方可执行。

*电子医嘱系统可大幅减少转抄环节的差错，但仍需注意系统操作的准确性。

3.执行前查对：

*这是防止差错的关键环节。执行医嘱前，执行者（通常为护士）必须严格执行“三查七对”。

*核对患者身份：至少使用两种身份识别方式，如床号、姓名（主动询问患者姓名，而非仅核对床头卡），对于无法沟通的患者，需核对腕带信息。

*核对医嘱内容：药品名称（通用名）、规格、剂量、用法、时间、途径是否清晰、正确。

*核对药品/治疗：检查药品外观、有效期、有无变质、配伍禁忌等。对于高警示药品、抗肿瘤药物等，建议执行双人核对。

*评估患者情况：核对医嘱与患者当前病情是否相符，有无药物过敏史，治疗前患者的生命体征是否适宜等。如有疑问，立即暂停执行，向医师求证。

4.执行中查对与操作：

*执行过程中，应再次确认患者身份，并向患者解释操作目的（如患者清醒）。

*严格按照医嘱规定的时间、途径、方法执行。给药时注意观察患者反应，特别是首次用药或易发生过敏反应的药物。

*若为侵入性操作或特殊治疗，需再次核对操作名称、部位等关键信息。

5.执行后查对与记录：

*执行完毕，再次核对医嘱执行情况，确保无误。

*及时、准确、完整地记录医嘱执行时间、药品名称、剂量、患者反应等信息。记录应清晰可辨，签全名。

*整理用物，对空安瓿、输液袋等，在双人核对无误后方可按规定处理（尤其对于毒麻药品、精神药品）。

*密切观察患者用药或治疗后的反应，特别是有无不良反应发生，发现问题及时报告并处理。

三、关键环节的特别关注与常见问题防范

*“双人查对”的落实：不能流于形式，双人必须共同核对关键信息，而非一人核对后另一人简单签字。

*口头医嘱的规范：严格限制口头医嘱的使用场景，抢救结束后应立即由医师补开医嘱，并由护士核对。

*高风险药品管理：对于高浓度电解质、麻醉药品、精神药品等，应有特殊的存放、标识和查对流程。

*患者参与：鼓励患者参与到查对过程中，如询问“您今天输的液体是XX药，对吗？”，利用患者的知情同意权辅助核对。

*交接班时的医嘱核对：交接班不仅是工作的交接，更是患者安全的交接。交班者应将本班已执行、未执行及特殊医嘱向接班者详细说明，双方共同核对，确保医嘱执行的连续性和准确性。

*信息化系统的优化与应用：充分利用电子病历、条形码扫描、智能输液泵等信息化、智能化手段辅助查对，减少人为差错，但同