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医院重症医学科护理质量管理

(一)重症医学科护理管理质量考核内容

1.组织管理考核内容

(1)有重症医学科护理工作制度、工作流程、突发件应急处

理预案及各类、各层级护理人员工作职责。

(2)护理人员配备符合学科建设指南要求(ICU护士与实际床

位之比不低于2.5：1),专科护士比例230%。

(3)护士长具有主管护师以上专业技术职务任职资格，在重症

监护领域工作3年以上。

(4)护理人员经过重症医学专业理论和技能培训考核合格，有2

年以上临床护理工作经验。

2.功能布局考核内容

(1)配置必要的监测和治疗设备，符合《重症医学科建设指南》

要求。

(2)ICU床位占医院总床位的比例达到2%〜8%,每床使用面积

不少于15平方米，床间距大于1米。

(3)最少配备一个单间病房，使用面积不少于18平方米，用

于收治隔离病人。

3.业务管理考核内容

(1)对护理人员进行重症医学专业理论、专业技能及岗位培训

和考核，有记录。

(2)对护工、保洁员进行岗位培训与考核，有记录，护工不单

独从危重病人的生活护理。

(3)气管插管/机械通气病人如无禁忌，抬高床头30〜45°,

每2〜6小时进行口腔护理，吸痰时严格执行无菌技术，操作规范。

(4)指导病人正确咳嗽，必要时实施胸部物理治疗。

(5)深静脉置管病人保持导管穿刺备位清洁、干燥，定期更换

穿刺点敷料(无菌纱布2天，专用贴膜7天)，敷料出现潮湿、松动、

污染时立即更换，置管及更换敷料时严格执行无菌技术操作。

(6)留置尿管病人保持尿液引流系统通畅、完整，导尿管脱落

或尿管密闭系统破坏，更换导尿管，疑似导尿管阻塞更换导管，不得

冲洗，留置尿管病人每天至少2次清洁尿道口，长期留置导尿管病

人，按常规更换导尿管和集尿袋。

(7)仪器设备专人负责日常管理，有标准操作规程(SOP)、保

养和维修记录。

(8)有效落实病人转入和转出标准及转出流程，病人外出检查

医护人员护送并备好急救用物，病人转入、转出专人护送，做好病情、

资料及物交接，有记录。

(9)有效执行一次性医用耗材管理流程。

(10)按医院感染预防与控制要求落实各项措施及监管。

4.质量管理考核内容

(1)建立以科主任、护士长与具备姿质的质量控制人员组戌质

量与安全管理小组；成员分工及职责明确。

2（）落实呼吸机相关性肺炎V（AP）、留置导尿管相关泌尿系感

染预防措施，对发病率有统计分析与改进。

3（）落实中心静脉置管相关血流感染预防措施，对发生率有统

计分析与改进。

4（）对重症病人压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、重

症病人人工气道脱出例数、重症病人实施保护性约束率有统计分析与

改进。

5（）运用质量管理工具进行质量管理与持续改进。

6（）质量管理资料完整，体现持续改进成效。

7（）仪器和设备保持随时启用状态。

8（）抢救技术操作考核合格率达100%。

9（）科室对上述护理工作有自查、总结、讲评、改进与记录。

（二）重症医学科护理管理质量评价要点

（1）有重症医学科护理工作制度、工作流程、突发事件应急处

理预案及各类、各层级护理人员工作职责，有培训及演练，护理人员

知晓。

2（）重症医学科布局、设备设施、床位设置与人力资源配置及

医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南试