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自我护理能力评估与支持方案

一、方案目标与定位

（一）核心目标

短期（1-2年）：建立自我护理能力分层评估体系，覆盖慢性病患者、术后康复者等，评估完成率≥98%，患者基础护理技能掌握率提升40%，自我护理依从性提高35%。

中期（3-5年）：构建“评估-支持-培训-随访”闭环体系，90%以上患者实现自主健康管理，并发症发生率下降30%，形成3个专项（慢性病自我监测、术后康复训练、老年居家护理）支持模式。

长期（5-10年）：建成区域自我护理支持标杆，患者生活质量评分（SF-36）提升40%，专业医疗依赖度下降50%，形成“医院-社区-家庭”协同支持长效机制，服务水平达行业先进。

（二）定位

适用于各级医疗机构全科、专科（内科、外科）及社区卫生服务中心，针对需长期自我护理人群（慢性病患者、术后康复者、老年半失能者）特点，聚焦“能力评估、技能培训、持续支持”。不涵盖急性病抢救，慢性病患者侧重“病情监测与用药管理”，术后康复者侧重“功能训练与伤口护理”，老年人群侧重“居家安全与基础照护”；认知障碍患者需专项调整，本方案为通用型评估支持框架。

二、方案内容体系

（一）自我护理能力多维度评估

评估维度：涵盖4大核心维度——基础能力（生活自理度、行动能力）、疾病管理能力（用药依从性、病情监测）、技能掌握度（伤口护理、康复训练）、心理支持需求（自我效能、焦虑程度），评估全面性≥98%。

评估工具：新纳入人群1周内完成首评，稳定期人群每3个月复评；结合“量表评估（自我护理能力测定量表ESCA、日常生活活动能力量表ADL）+现场实操考核（如血糖监测、伤口换药）”，评估准确率≥95%。

评估档案：建立“自我护理电子档案”，记录评估结果、能力短板、支持措施，随管理周期实时更新，数据完整性≥98%，为个性化支持方案提供依据。

（二）分层分级支持策略

低能力人群（ESCA＜60分）：提供“全流程协助支持”，社区护士每周上门1次，指导基础照护（如穿衣、洗漱）；家属同步培训，协助病情监测，低能力人群照护合规率≥90%，安全事件下降40%。

中能力人群（ESCA60-80分）：开展“针对性技能支持”，慢性病患者培训用药与血糖监测，术后康复者指导功能训练（如关节活动度练习）；每月组织1次小组培训，中能力人群技能掌握率≥85%，自主管理率提升35%。

高能力人群（ESCA＞80分）：给予“强化自我管理支持”，提供健康管理工具（智能血压计、用药提醒APP）；定期推送健康资讯，鼓励参与病友互助，高能力人群并发症发生率下降30%，自我效能提升40%。

（三）专项技能培训与指导

慢性病自我管理培训：糖尿病患者培训“血糖监测（采血方法、数据记录）”“胰岛素注射（部位轮换、剂量调整）”；高血压患者指导“血压监测（时间选择、结果判断）”“饮食控制（低盐食谱）”，培训覆盖率100%，技能掌握率≥90%。

术后康复技能培训：骨科术后患者指导“关节活动训练（循序渐进原则）”“支具佩戴（时间与松紧度）”；腹部术后患者培训“伤口换药（无菌操作、渗液观察）”“腹胀缓解（腹部按摩）”，康复技能达标率≥85%，功能恢复时间缩短20%。

老年居家护理培训：半失能老人家属培训“翻身拍背（预防压疮）”“进食护理（防呛咳）”；独居老人指导“居家安全（防滑、应急呼叫器使用）”，居家护理合规率≥90%，意外跌倒率下降45%。

（四）持续支持与随访管理

医院支持：出院时制定“个性化自我护理计划”，明确每日任务（如用药时间、训练次数）；预留咨询热线，24小时解答疑问，出院后1周内随访率100%，计划执行率≥85%。

社区支持：社区卫生服务中心设立“自我护理服务站”，提供免费技能咨询与工具借用（如血糖仪、康复训练器）；每月组织健康讲座，社区支持覆盖率≥95%，人群满意度提升30%。

家庭支持：培训家属“照护协助与应急处理”，如识别低血糖症状、处理小伤口；发放“家庭照护手册”，明确分工与注意事项，家庭支持参与率≥85%，患者依从性提升50%。

（五）心理支持与自我效能提升

心理评估与干预：采用“焦虑自评量表SAS、抑郁自评量表SDS”筛查心理问题，每周1次；焦虑/抑郁患者开展一对一沟通，每月2次，结合放松训练（如深呼吸、冥想），心理问题改善率≥85%。

自我效能强化：组织“成功案例分享会”，邀请自我护理效果好的患者分享经验；设置阶段性目标（如连续1个月规范用药），达成后给予激励（如健康体检优惠），自我效能评分提升40%。

同伴支持小组：按疾病类型组建小组（如糖尿病小组