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基层医疗机构慢性病管理服务总结

慢性病已成为影响我国居民健康的主要公共卫生问题，其高患病率、高致残率、高医疗负担的特点，对医疗卫生服务体系尤其是基层医疗机构提出了严峻挑战。作为医疗卫生服务体系的“网底”，基层医疗机构承担着慢性病预防、筛查、诊断、治疗、康复和健康管理的一线职责。近年来，各地基层医疗机构在慢性病管理方面积极探索，积累了一定经验，但也面临诸多现实问题。本文旨在对基层医疗机构慢性病管理服务进行阶段性总结，并就如何进一步提升服务质量与效率进行探讨。

一、主要工作与服务实践

基层医疗机构在慢性病管理方面，始终坚持以人民健康为中心，以规范服务为抓手，逐步构建起覆盖居民全生命周期的慢性病健康管理服务体系。

(一)夯实健康档案基础，摸清慢病底数

健康档案是慢性病管理的基石。各基层医疗机构通过上门随访、健康体检、门诊就诊等多种途径，为辖区内常住居民建立统一、规范的电子健康档案，并重点对高血压、糖尿病等常见慢性病患者进行信息采集与动态更新。通过对档案数据的梳理分析，基本掌握了辖区内慢性病患者的分布、患病特点及主要危险因素，为精准施策提供了数据支撑。

(二)规范健康监测与随访服务，提升管理效能

针对已确诊的慢性病患者，基层医疗机构严格按照国家基本公共卫生服务规范要求，开展定期随访。随访内容包括症状询问、生活方式评估、体格检查（如血压、血糖测量）、用药指导及健康教育等。部分机构结合实际情况，对患者进行分级分类管理，对风险较高或控制不佳的患者适当增加随访频次，提供更为精细化的个体化指导，努力提高血压、血糖等核心指标的控制率。

(三)强化健康教育与健康促进，引导自主管理

基层医疗机构充分利用宣传栏、健康讲座、发放宣传资料、微信群推送等多种形式，向居民普及慢性病防治知识，倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康生活方式。通过举办“健康生活方式日”、“糖尿病日”等主题宣传活动，提高居民对慢性病危害的认识和自我保健意识，鼓励患者积极参与自我管理，提升其自我效能。

(四)探索多学科协作与医防融合，优化服务链条

部分基层医疗机构开始尝试与上级医院、公共卫生机构建立协作机制，通过专家下沉、远程会诊、双向转诊等方式，提升自身诊疗能力。同时，积极推动医防融合，将慢性病管理与基本公共卫生服务、家庭医生签约服务紧密结合，由家庭医生团队为签约慢性病患者提供连续性、综合性、个性化的健康管理服务，努力实现“防治管”一体化。

(五)借力信息化手段，提升管理效率

电子健康档案系统的普及和应用，为慢性病管理提供了便利。部分地区还探索使用移动医疗设备、手机APP等，辅助开展随访数据采集、健康数据实时监测和医患互动，一定程度上提高了管理效率和患者依从性。

二、取得的成效与经验

通过持续努力，基层医疗机构慢性病管理服务取得了阶段性成效：

1.服务覆盖面逐步扩大：更多的慢性病患者被纳入规范化管理，获得了基本的健康监测和指导服务。

2.患者健康意识与行为逐步改善：居民对慢性病的认知水平有所提高，不健康生活方式得到一定程度的干预。

3.疾病控制水平初步显现：在规范管理下，部分患者的血压、血糖等指标控制情况得到改善，并发症发生风险有所降低。

4.基层医疗卫生机构服务能力得到锻炼：慢性病管理工作的开展，促进了基层医务人员专业技能的提升和服务理念的转变。

实践证明，慢性病管理工作必须坚持政府主导、部门协作、全社会参与；必须立足基层，将服务重心下沉；必须以健康为中心，提供连续、综合的全周期服务。家庭医生签约服务是落实慢性病管理的有效载体，信息化技术是提升管理效率的重要手段。

三、面临的挑战与问题

尽管取得了一些成绩，但基层慢性病管理服务仍面临诸多挑战：

1.专业人才队伍建设滞后：基层医疗机构普遍存在医务人员数量不足、结构不合理、专业技能有待提升等问题，难以满足日益增长的慢性病管理需求，特别是缺乏兼具临床与公卫素养的复合型人才。

2.服务能力与居民需求存在差距：部分基层机构设备简陋，诊疗手段有限，对复杂病例的识别和处理能力不足，导致患者信任度不高，转诊率偏高。

3.居民健康素养水平参差不齐：部分居民对慢性病危害认识不足，健康行为形成率低，自我管理能力弱，治疗依从性有待提高，给管理工作带来难度。

4.部门协同与资源整合不够充分：慢性病管理涉及卫生健康、教育、体育、医保等多个部门，目前各方资源整合和信息共享机制尚不健全，未能形成有效合力。

5.激励机制与保障措施有待完善：基层医务人员承担的慢性病管理任务繁重，但相应的激励机制不足，影响工作积极性和主动性的发挥。同时，部分地区医保政策对基层慢性病管理的支撑作用有待加强。

6.信息化建设与应用水平有待深化：虽然电子健康档案已基本普及，但数据质量、互联互通、信息共享及深度应用仍有较大提升空