慢性肾病患者康复护理方案.docVIP

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慢性肾病患者康复护理方案

一、方案目标与定位

（一）核心目标

延缓病情进展：通过血压、血糖、血脂管控及饮食干预，减缓肾功能下降速度，推迟进入终末期肾病（ESRD）的时间。

预防并发症：降低高血压肾损害、肾性贫血、肾性骨病、心血管疾病等并发症发生率，减少住院风险。

改善身体功能：通过营养支持、适度运动，缓解乏力、水肿等症状，提升肌力与活动能力，增强生活自理能力。

建立长期管理：指导患者及照护者掌握居家监测、用药、饮食技巧，形成“医疗干预-居家护理-定期随访”一体化模式，提升生活质量。

（二）定位

本方案为慢性肾病（CKD）患者通用康复护理指导方案，适用于医院肾内科、社区卫生服务中心及居家照护场景，覆盖CKD1-5期患者（1-2期为早期，3期为中期，4-5期为晚期），按风险等级分为低危（CKD1-2期、无并发症、生活自理）、中危（CKD3期、伴轻度并发症、部分需协助）、高危（CKD4-5期、伴严重并发症/多器官受累、生活不能自理）。可依分期调整，为肾内科护士、社区护理专员、照护者提供操作框架，适配护理全周期（病情评估-干预护理-居家康复-长期随访）。

二、方案内容体系

（一）护理前评估与风险分级

全面评估（首次就诊1周内完成，高危者每月复评，中低危者每3个月复评）：

肾功能与指标评估：检测血肌酐、估算肾小球滤过率（eGFR）明确分期；检查尿常规（尿蛋白、尿潜血）、电解质（血钾、血磷）、血常规（血红蛋白）；监测血压（目标＜130/80mmHg）、血糖（空腹＜7.0mmol/L）。

身体与功能评估：评估水肿程度（下肢/眼睑）、肌力（MMT分级）、活动能力（BI评分）；检查并发症（如贫血貌、皮肤瘙痒、骨骼压痛）；排查合并症（糖尿病、高血压、心血管疾病）。

护理需求评估：了解患者疾病知识掌握程度（如饮食禁忌、用药方法）；评估居家环境（卫生条件、医疗用品储存）；判断照护者能力（是否能协助监测指标、护理并发症）。

风险分级与方案匹配：

低危（CKD1-2期、无并发症、BI≥90分）：常规护理（基础指标监测+饮食指导+社区随访），每3个月随访1次，每6个月复查1次指标。

中危（CKD3期、伴轻度贫血/高血压、BI70-89分）：强化护理（并发症干预+营养支持+运动指导），每2个月随访1次，每3个月复查1次指标。

高危（CKD4-5期、伴严重贫血/心衰/高钾血症、BI＜70分）：专业护理（多学科干预+对症治疗+生活支持），每月随访1次，每月复查1次指标，必要时住院治疗。

（二）核心护理措施

按风险分级实施

低危（重点：基础管控、预防进展）：

指标管控：每日监测血压（早晚各1次），高血压者遵医嘱服降压药（如ACEI/ARB类，避免肾毒性药物）；糖尿病者监测血糖（空腹+餐后各1次），控制糖化血红蛋白（HbA1c＜7.0%）；每月测1次尿常规，每3个月测1次eGFR。

饮食护理：低盐饮食（＜3g/日，避免腌制品）；适量优质蛋白（0.8-1.0g/kg/日，如鸡蛋、瘦肉、牛奶）；避免高糖、高脂食物，控制体重（BMI18.5-24.0kg/m2）。

生活管理：规律作息（7-8小时/日睡眠）；适度运动（散步30分钟/日，每周5次，避免剧烈运动）；戒烟限酒（酒精＜25g/日）；避免劳累、受凉，预防感染。

中危（重点：并发症干预、营养优化）：

并发症护理：肾性贫血者补充促红细胞生成素（皮下注射，每周2次）+铁剂（如琥珀酸亚铁，饭后服用），维持血红蛋白110-120g/L；肾性骨病者补充维生素D（800IU/日），限制高磷食物（如动物内脏、坚果），血磷＞1.7mmol/L时服磷结合剂（如碳酸钙，随餐服用）。

营养强化：调整蛋白摄入（0.6-0.8g/kg/日），必要时补充复方α-酮酸；增加膳食纤维（蔬菜500g/日、粗粮占主食1/3），预防便秘；监测血清白蛋白（目标≥35g/L），低于标准时增加优质蛋白。

运动干预：开展“肌力训练”（如靠墙静蹲，每次10秒，每组5次，每日2组）；水肿者抬高下肢（每次15分钟，每日3次），减少饮水量（每日入量=前1日尿量+500ml）。

高危（重点：对症治疗、多学科支持）：

对症护理：CKD5期者评估透析时机（eGFR＜15ml/min时准备透析），血液透析者提前建立血管通路（内瘘），腹膜透析者培训换液操作；高钾血症者紧急处理（禁食高钾食物、用葡萄糖酸钙+胰岛素降钾），血钾控