终末期患者安宁疗护与护理服务方案.docVIP

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终末期患者安宁疗护与护理服务方案

一、方案目标与定位

（一）方案目标

短期（1-2周）：搭建安宁疗护基础框架，实现终末期患者需求评估覆盖率100%、症状（疼痛、呼吸困难）评估率100%，护理人员安宁疗护专科技能合格率≥95%。

中期（3-6周）：形成“评估-干预-支持-陪伴”闭环，患者疼痛控制率（NRS评分≤3分）≥90%、呼吸困难缓解率≥85%，患者及家属心理焦虑改善率≥80%，尊严需求满足率≥95%。

长期（7-12周）：建立“院内疗护+居家延续+家属支持”长效模式，患者临终前生命质量评分（QOL）提升30%，家属哀伤辅导覆盖率100%，形成可复制的安宁疗护服务规范。

（二）方案定位

本方案为通用性终末期患者安宁疗护与护理服务落地方案，覆盖癌症晚期、慢性衰竭终末期等患者（预计生存期≤6个月），针对“终末期患者症状痛苦、心理焦虑、尊严缺失，家属应对无措”痛点，融合症状控制、心理支持、尊严维护、哀伤辅导技术，适配医院安宁疗护科、肿瘤科、社区卫生服务中心需求。方案聚焦“减轻患者痛苦、维护生命尊严、缓解家属焦虑、提供临终陪伴”，作为“生命终末期照护体系”核心配套，支撑患者“无痛苦、有尊严度过生命最后阶段”及家属“平稳应对哀伤”需求。

二、方案内容体系

（一）终末期患者核心护理服务

症状控制与舒适护理：

疼痛管理：采用WHO三阶梯止痛法，轻度疼痛（NRS1-3分）使用非甾体抗炎药（如布洛芬）；中度疼痛（4-6分）用弱阿片类药物（如可待因）；重度疼痛（7-10分）用强阿片类药物（如吗啡），按需给药，每4小时评估1次疼痛，确保疼痛控制在轻度以内。

呼吸困难护理：保持患者半坐卧位或抬高床头30°-45°，给予氧气吸入（流量2-3L/min）；痰液黏稠者雾化吸入祛痰，必要时吸痰（动作轻柔，避免损伤气道）；焦虑诱发的呼吸困难，配合放松训练（缓慢深呼吸，每次5分钟，每日3次）。

基础舒适护理：每日协助患者清洁口腔、皮肤（温水擦拭，避免过度摩擦），保持床单位整洁干燥；无法自主进食者，给予鼻饲或口腔喂食（温度38-40℃），少量多次，预防呛咳；便秘患者使用缓泻剂（如乳果糖），腹胀者顺时针按摩腹部（每次10分钟，每日2次）。

尊严维护与心理支持：

尊严护理：尊重患者意愿（如穿着、饮食、探视安排），避免不必要的医疗操作；协助患者保持良好形象（梳理头发、修剪指甲），鼓励患者参与简单决策（如选择卧位），维护自我价值感。

心理干预：每日与患者沟通30分钟，倾听其诉求与担忧，采用积极倾听、共情陪伴技巧；焦虑/抑郁患者，联合心理师开展认知行为干预，通过回忆疗法（分享人生积极经历）缓解负面情绪；临终前陪伴患者，减少孤独感，满足其“有人在身边”的需求。

（二）家属支持与临终关怀服务

家属照护指导与心理支持：

照护培训：教授家属基础护理技能（如协助翻身、喂食、疼痛观察），指导识别患者紧急情况（如意识模糊、呼吸微弱）及应对方法，避免家属因操作不当增加患者痛苦。

心理疏导：每周开展1次家属心理小组活动，分享照护经验与情绪感受，缓解焦虑；告知家属患者病情进展，帮助其建立合理预期，减少“未尽力”的愧疚感。

临终陪伴与哀伤辅导：

临终陪伴：尊重患者与家属意愿，提供私密、安静的临终环境，允许家属全程陪伴；协助家属完成患者心愿（如见重要亲人、听喜欢的音乐），记录临终前温馨瞬间（如合影、手写留言）。

哀伤辅导：患者离世后24小时内，与家属沟通遗体处理事宜，给予情感支持；1周内开展首次哀伤评估，3个月内每2周随访1次，通过倾听、情绪疏导，帮助家属接受失去，逐渐恢复正常生活。

三、实施方式与方法

（一）分阶段推进策略

基础建设阶段（1-2周）：

制定《终末期患者安宁疗护操作规范》《家属支持指南》，明确症状评估标准、心理干预流程、临终陪伴要求；

开展专项培训（理论+实操），重点培训疼痛控制、呼吸困难护理、心理沟通技巧、哀伤辅导方法，考核合格方可上岗；

配备疗护设备（镇痛泵、氧气机、雾化器）、心理支持工具（放松音乐、回忆相册）、宣教资料（家属照护手册、哀伤辅导指南），在安宁疗护科设置“舒适疗护单元”。

全面推广阶段（3-6周）：

院内实施：安宁疗护科对住院患者制定个性化疗护计划，每日评估症状与心理状态，调整干预方案；肿瘤科终末期患者转入安宁疗护科，实现无缝衔接。

居家延续：社区护士对居家终末期患者每周入户2次，评估症状、指导家属照护，必要时协调医院医护人员上门处置（如调整止痛方案）。

家属支持：每周开展1次家属课堂，教授照护技能与心理调适方法；搭建家属交流群，推送安宁