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二级综合医院感控要求

演讲人：

日期:

06

质量持续改进

目录

01

组织架构建设

02

制度规范体系

03

监测与报告机制

04

培训考核系统

05

设施设备管理

01

组织架构建设

感控管理委员会构成

主任委员

医院主要负责人，全面负责感控管理工作。

副主任委员

分管医疗、护理、院感等工作的副院长及感染科主任。

委员

各科室主任及感控专职人员，负责日常感控工作的实施与监督。

专职感控部门职能

包括培训、监测、防控等，并负责具体实施。

制定医院感控计划

负责感染病例的发现、报告、调查与处理，以及相关资料的管理。

感染病例管理

对各科室感控工作进行定期或不定期检查，发现问题及时整改。

监督感控措施落实

01

03

02

向医护人员及患者宣传感控知识，提高全院感控意识。

感控知识宣传

04

科室感控小组

由科室主任、护士长及感控专职人员组成，负责本科室感控工作的具体实施与监督。

医护人员自我监控

医护人员应自觉遵守感控规范，对自己及患者的健康状况进行监测，及时报告异常情况。

感染病例监测

对感染病例进行实时监测，及时发现、报告并处理感染源，防止感染扩散。

环境清洁与消毒

负责本科室环境、物品及患者使用的医疗器械等清洁与消毒工作，确保医疗环境安全。

科室三级监控体系

02

制度规范体系

标准预防措施规范

洗手及手消毒

执行严格的洗手和手消毒程序，确保手部卫生。

使用个人防护装备

根据操作的风险性，使用适当的个人防护装备，如手套、口罩、护目镜等。

安全注射

遵循安全注射的原则，包括使用无菌注射器和针头、避免重复使用等。

环境清洁与消毒

保持环境整洁，定期进行清洁和消毒，包括设备、器具和表面。

加强产房的消毒和清洁工作，保护产妇和新生儿的健康。

产房管理规程

确保医疗器械的清洗、消毒和灭菌质量，预防交叉感染。

消毒供应中心操作流程

01

02

03

04

严格执行手术室的无菌操作技术，确保手术安全。

手术室操作规范

遵循生物安全原则，正确处理样本和医疗废物。

实验室生物安全操作

重点部门操作规程

应急预案制定标准

感染暴发应急预案

自然灾害应急响应

医疗设备故障应急处理

化学品泄漏应急处理

制定详细的感染暴发应急预案，包括报告程序、隔离措施、消毒和清洁等。

准备医疗设备故障的应急处理方案，确保设备的安全和有效使用。

制定自然灾害应急响应计划，确保医院在自然灾害中的安全运行。

建立化学品泄漏的应急处理流程，包括疏散、隔离、清理和报告等环节。

03

监测与报告机制

院内感染病例监测

对疑似多重耐药菌感染的病例进行筛查和鉴定，以确定感染菌种和药物敏感性。

多重耐药菌管理流程

多重耐药菌的筛查与鉴定

对多重耐药菌感染患者实施严格的隔离措施，采用有效的治疗措施，防止耐药菌的传播。

多重耐药菌感染患者的隔离与治疗

加强医院环境清洁和消毒工作，减少多重耐药菌在环境中的存活时间。

多重耐药菌的环境管理

暴发事件响应程序

04

培训考核系统

全员岗前感控培训

重点岗位定期复训

如手术室、产房、重症监护室等，定期进行感控知识复训。

感染高风险岗位

针对医院新开展的业务和技术进行感控风险评估和培训。

新业务新技术培训

如感控科、检验科、洗衣房等，加强感控管理培训。

感控管理关键岗位

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03

02

根据岗位特点和感控要求，制定复训计划和考核标准。

复训周期和考核

04

应急防护实操演练

制定应急预案

演练组织实施

演练评估和反馈

演练持续改进

根据医院实际情况，制定各类感染爆发的应急预案。

定期组织医务人员进行应急防护实操演练，提高应对能力。

对演练情况进行评估，及时发现问题并予以改进。

根据演练反馈和实际情况，不断优化应急预案和演练方案。

05

设施设备管理

医技科室三区划分

污染区

主要用于接收患者、处理污染物、存放医疗废物等，严格防止交叉感染。

半污染区

位于污染区和清洁区之间，用于医护人员脱卸防护用品、消毒等。

清洁区

医护人员的工作区域，应严格保持整洁、干燥、无菌。

消毒灭菌质控标准

空气消毒

使用紫外线灯、空气净化器等设备，定期消毒空气，减少空气中的细菌、病毒等微生物。

物体表面消毒

使用化学消毒剂对地面、墙面、诊疗设备等表面进行消毒，杀灭表面附着的细菌、病毒等微生物。

灭菌效果监测

定期进行灭菌效果监测，确保灭菌效果达到国家标准要求。

医疗废物处置规范

废物转运

使用专用密闭容器和车辆进行转运，避免泄漏和扩散，确保安全无害。

03

医疗废物应暂存于专用医疗废物暂存处，标识明确，与生活垃圾严格分开。

02

废物暂存

医疗废物分类

严格按照《医疗废物分类目录》进行分类，包括感染性废物、损伤性废物、药物性废物等。

01

06

质量持续改进

院感指标动态监测

问题追溯整改机制

感染病例追踪

问题反馈与整改

跟踪验证

奖惩机制

对感染病例进行追踪