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高危老年患者护理与健康促进方案

一、方案目标与定位

（一）方案目标

短期（干预1-2周，评估适应期）：搭建护理框架，实现患者风险评估覆盖率100%（基础病、跌倒/压疮风险）、家庭照护指导率100%，照护者操作合格率≥95%，不良事件（跌倒、误吸）发生率≤5%。

中期（干预3-8周，稳定维护期）：形成“风险防控-健康监测-功能维持”闭环，患者基础病控制达标率（血压/血糖/血脂）≥80%，生活自理能力（进食、穿衣）维持率≥75%，照护者健康知识掌握率≥90%，感染发生率≤8%。

长期（干预9-24周，健康促进期）：建立“专业指导+家庭照护+社区支持”模式，患者年度不良事件发生率≤15%，功能衰退速度减缓（肌力下降≤1级/6月），生活质量（SF-36评分）提升≥20%，形成可复制的护理规范，降低住院率。

（二）方案定位

本方案为通用性高危老年患者护理与健康促进方案，覆盖≥70岁合并高血压、糖尿病、冠心病等基础病，或存在跌倒、压疮、营养不良等高风险的患者，适配家庭、社区卫生服务中心、养老机构场景，针对“基础病多、风险高、功能衰退快、照护需求大”痛点，融合风险防控、健康监测、功能训练、家庭赋能技术，聚焦“风险降低、健康维持、功能促进、照护减负”，作为“老年健康管理体系”核心配套，支撑患者“安全生活、延缓衰退”与家庭“科学照护、减轻压力”的双重需求。

二、方案内容体系

（一）核心护理与健康促进措施

风险防控与安全护理：

多维度风险评估：入院/建档24小时内完成基础病评估（血压、血糖、心功能）、不良事件风险评估（跌倒风险Morse评分、压疮风险Braden评分）、营养风险评估（NRS2002），高风险患者标注重点干预。

针对性防控：

跌倒防控：家庭环境改造（移除障碍物、安装扶手、地面防滑），患者穿防滑鞋，起床遵循“起床三部曲”（卧床30秒→坐起30秒→站立30秒），每日照护者陪同活动；

压疮防控：卧床患者每2小时翻身1次（轴线翻身），使用防压疮床垫，受压部位涂抹润肤霜，保持皮肤清洁干燥；

误吸防控：进食时抬高床头30-45°，食物制成软食或糊状，小口慢喂，吞咽困难者使用增稠剂，避免进食时交谈。

基础病管理：指导患者规律用药（如高血压患者每日固定时间服用降压药，糖尿病患者餐前注射胰岛素），发放“用药提醒卡”；每日监测血压（≤140/90mmHg）、血糖（空腹4.4-7.0mmol/L），异常时及时就医，避免并发症。

健康监测与功能维持：

动态健康监测：每日记录患者体温、心率、血压、血糖，每周监测体重、饮食量（每日饮水量≥1500ml）、排便情况；每月复查血常规、肝肾功能、电解质，评估基础病控制情况。

分阶段功能训练：

轻度功能衰退：开展日常活动训练（如穿衣、洗漱、做饭），每日慢走20-30分钟，维持自理能力；

中度功能衰退：进行肌力训练（如握力球训练、直腿抬高，每次15分钟，每日2次）、平衡训练（如单腿站立、靠墙站立，每次5分钟，每日2次），借助助行器活动；

重度功能衰退：护理人员协助肢体被动活动（如关节屈伸，每次20分钟，每日2次），预防肌肉萎缩、关节僵硬。

营养支持：营养不良患者采用“高蛋白、易消化”饮食，每日蛋白质摄入1.2-1.5g/kg（如鸡蛋、鱼肉、蛋白粉），少食多餐（每日5-6餐），避免辛辣、油腻食物；吞咽困难者采用肠内营养制剂，遵医嘱调整剂量。

（二）家庭赋能与社区协同

照护者能力培训：

技能指导：培训照护者掌握基础护理（用药指导、血压血糖监测、伤口护理）、风险应对（跌倒急救、误吸处理）技能；发放“家庭照护手册”，明确每日照护流程（如“晨起：监测血压→协助洗漱→早餐→服药”），标注注意事项（如“避免患者自行调整药物剂量”）。

压力管理：指导照护者运用“分段照护”（每日预留1-2小时休息）、“社会支持”（寻求亲友协助或社区服务）缓解压力；定期组织照护者交流小组，分享经验、宣泄情绪，降低焦虑抑郁风险。

社区健康促进：

专业指导：社区护士每月上门1次，评估患者风险、功能与基础病控制情况，调整护理方案；为高风险患者提供“定期随访”（每周电话随访1次，每2周上门1次），及时发现问题。

健康服务：社区组织健康讲座（每月1次，主题如“老年高血压管理”“防跌倒知识”），为患者免费体检（每季度1次）；提供“日间照护”服务（患者白天到社区养老驿站，接受专业照护与功能训练），释放家庭照护时间。

资源链接：协助家庭申请养老服务补贴、康复器械（如轮椅、助行器、血糖仪）；链接上级医院