2025年病历书写培训考核试题及答案.docxVIP

2025年病历书写培训考核试题及答案

一、单选题（每题2分，共30分）

1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文

D.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时可以不用注明修改日期

答案：D。上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历，修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

2.入院记录应在患者入院后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

答案：C。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

3.首次病程记录的时间要精确到（）

A.小时

B.分钟

C.秒

D.不必精确

答案：B。首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，时间要精确到分钟。

4.下列不属于现病史内容的是（）

A.起病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.既往所患疾病

D.病情的发展与演变

答案：C。现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，内容包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过和病程中的一般情况等。既往所患疾病属于既往史内容。

5.手术记录应当在术后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

答案：C。手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

6.死亡病例讨论记录应在患者死亡（）内完成。

A.1周

B.2周

C.3周

D.1个月

答案：A。死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

7.下列关于会诊记录的描述，正确的是（）

A.会诊记录可由会诊医师在会诊结束后24小时内完成

B.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录

C.会诊记录只需会诊医师签名即可

D.会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在科室等，无需记录会诊日期

答案：B。会诊记录应另页书写，常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在科室、会诊日期等，会诊记录需会诊医师签名并注明日期。

8.下列哪项不属于病历中必须有的医疗同意书（）

A.手术同意书

B.麻醉同意书

C.输血治疗同意书

D.外出检查同意书

答案：D。病历中必须有的医疗同意书包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书等。

9.病程记录的书写要求，下列错误的是（）

A.首次病程记录由经治医师或值班医师书写

B.日常病程记录可由实习医师书写，但上级医师必须审核并签名

C.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次

D.对病情稳定的患者，至少5天记录一次病程记录

答案：D。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

10.下列关于出院记录的描述，错误的是（）

A.出院记录应在患者出院后24小时内完成

B.出院记录内容包括入院日期、出院日期、入院情况等

C.出院记录只需经治医师签名即可

D.出院诊断应与入院诊断相呼应

答案：C。出院记录内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。出院记录需经治医师和上级医师签名。

11.下列关于病历保管的描述，正确的是（）

A.门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于10年

B.住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年

C.医疗机构可以自行销毁超过保存期限的病历

D.患者有权复印或复制所有病历资料

答案：B。门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。医疗机构销毁病历应当按照国家有关档案管理的规定执行，不得自行销毁。患