2025年病历书写基本规范培训考核试题(+答案解析).docxVIP

2025年病历书写基本规范培训考核试题(+答案解析)

一、单选题（每题2分，共30分）

1.下列关于病历书写基本要求的说法，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文

C.病历书写可以使用蓝黑墨水、碳素墨水、纯蓝墨水书写

D.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

答案：C

解析：病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，纯蓝墨水易褪色，不适合用于病历书写，所以C选项错误。

2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。

A.患者就诊当时

B.患者就诊后1小时内

C.患者就诊后2小时内

D.患者就诊后3小时内

答案：A

解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊当时及时完成，以保证记录的及时性和准确性，所以选A。

3.首次病程记录的时间要精确到（）

A.小时

B.分钟

C.秒

D.以上都不对

答案：B

解析：首次病程记录的时间要精确到分钟，这样能准确反映病情开始记录的时间点，有助于后续病情的分析和追溯，所以选B。

4.入院记录应在患者入院后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C

解析：入院记录应当于患者入院后24小时内完成，以便全面、及时地对患者的病情进行记录和评估，所以选C。

5.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）内完成。

A.24小时

B.48小时

C.72小时

D.1周

答案：B

解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，有助于上级医师及时了解患者情况并给予指导，所以选B。

6.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有（）以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。

A.主治医师

B.副主任医师

C.主任医师

D.住院医师

答案：B

解析：疑难病例讨论记录是由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员进行讨论的记录，副主任医师在专业知识和经验上更能胜任主持疑难病例讨论，所以选B。

7.手术记录应当在术后（）内由手术者完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C

解析：手术记录应当在术后24小时内由手术者完成，及时记录手术过程和情况，对于患者术后的治疗和病情观察非常重要，所以选C。

8.死亡病例讨论记录应在患者死亡（）内完成。

A.1周

B.2周

C.3周

D.1个月

答案：A

解析：死亡病例讨论记录应在患者死亡1周内完成，通过讨论总结经验教训，提高医疗质量，所以选A。

9.下列不属于病程记录的是（）

A.会诊记录

B.转科记录

C.手术同意书

D.上级医师查房记录

答案：C

解析：病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录，包括上级医师查房记录、会诊记录、转科记录等。手术同意书是患者或家属对手术相关情况知情同意的文件，不属于病程记录，所以选C。

10.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。

A.1小时

B.2小时

C.6小时

D.12小时

答案：C

解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，以保证抢救过程记录的完整性和真实性，所以选C。

11.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，以下说法错误的是（）

A.应当由患者本人签署同意书

B.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字

C.患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字

D.为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可以由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字

答案：C

解析：患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；没有授权人又无近亲属的，由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字，而不是由关系人签字，所以C选项错误。

12.出院记录应当在患者出院后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C

解析：出院记录应当在患者出院后24小时内完成，用于总结患者住院期间的治疗情况和出院时的状态，所以选C。

13.下列关于病历修改的说法，正确的是（）

A.病历书写过程中出现错字时，