医院感染管理规范及实施方案模板.docxVIP

前言

医院感染管理是医疗质量管理的核心组成部分，直接关系到患者安全、医疗质量及医务人员的职业健康。为进一步规范我院感染管理工作，降低医院感染发生风险，保障医疗安全，依据国家相关法律法规及行业标准，结合我院实际情况，特制定本规范及实施方案。本方案旨在建立健全医院感染管理体系，明确各部门职责，强化全员参与意识，持续提升医院感染预防与控制水平。

一、总则

（一）目的

规范医院感染管理行为，有效预防和控制医院感染，保障患者、医务人员及其他相关人员的健康权益。

（二）依据

依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》、《医务人员手卫生规范》等国家及地方相关法律法规、标准及规范性文件。

（三）适用范围

本规范适用于医院所有科室、部门及其工作人员，以及在医院活动的其他人员（包括患者、陪护、探视者等）。

（四）基本原则

1.预防为主，防治结合：将感染预防置于首位，采取综合措施，降低感染风险。

2.全员参与，分级负责：建立医院感染管理责任制，明确各级各类人员职责。

3.科学规范，持续改进：遵循循证医学原则，采用科学方法，定期评估，持续改进感染管理质量。

4.突出重点，全面监控：针对高风险环节和重点部门，加强管理与监测，同时兼顾全面。

二、组织管理与职责

（一）医院感染管理委员会

1.组成：由院长或分管副院长任主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤、临床科室等部门负责人及相关专家。

2.职责：

*审定医院感染管理规划、制度和实施方案。

*协调解决医院感染管理工作中的重大问题。

*组织开展医院感染管理相关培训、教育和宣传工作。

*定期召开会议，研究、部署和评估医院感染管理工作。

（二）医院感染管理科（或专职人员）

1.职责：

*具体负责医院感染管理的日常工作，组织落实医院感染管理委员会的各项决议。

*拟定医院感染管理相关制度、操作流程和工作计划，并组织实施。

*开展医院感染监测，包括病例监测、暴发流行监测、环境微生物学监测等，分析监测数据，提出控制措施。

*对医院感染控制措施的落实情况进行监督、检查和指导。

*参与医院新建、改建、扩建项目的卫生学评价。

*组织开展医院感染知识的培训和考核。

*负责医院感染暴发事件的调查、报告和控制工作。

*提供医院感染防控技术咨询。

（三）临床科室感染管理小组

1.组成：由科室主任任组长，护士长任副组长，科室医护人员为成员，可指定兼职感染管理监控医师和护士。

2.职责：

*执行医院感染管理的各项规章制度和技术操作规范。

*组织本科室人员学习医院感染相关知识和技能。

*负责本科室医院感染病例的监测、登记和报告工作。

*监督本科室手卫生、消毒灭菌、隔离、医疗废物管理等制度的落实。

*发生医院感染暴发或疑似暴发时，立即报告并协助调查处理。

*参与本科室环境、物品的清洁消毒效果监测。

三、重点环节感染预防与控制

（一）手卫生

1.严格执行手卫生指征：在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者血液、体液、分泌物后等情况下，必须严格执行手卫生。

2.规范手卫生方法：根据情况选择流动水洗手或使用速干手消毒剂进行卫生手消毒；外科手消毒应遵循规范流程。

3.手卫生设施配备：各诊疗区域应配备合格的洗手设施、洗手液、干手用品及速干手消毒剂，并确保其便捷可得。

4.加强手卫生宣传与培训：提高医务人员手卫生依从性，定期进行手卫生知识与技能培训和考核。

（二）标准预防与额外预防

1.标准预防：针对所有患者和医务人员采取的一组感染预防措施，包括手卫生、根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。

2.额外预防：在标准预防的基础上，针对特定传播途径（如空气传播、飞沫传播、接触传播）的患者，采取的补充预防措施，如单间隔离、佩戴特定防护用品等。

3.个人防护用品（PPE）管理：正确选择、佩戴、脱摘和处理PPE，确保其有效防护。

（三）清洁、消毒与灭菌

1.环境清洁与消毒：制定并执行各区域环境清洁消毒制度和操作流程，明确清洁消毒频次、方法和责任人。

2.医疗器械、器具的清洗、消毒与灭菌：严格执行《医院消毒供应中心管理规范》等相关标准，确保复用医疗器械、器具的处理质量。

3.消毒剂管理：选择符合国家标准的消毒剂，严格按照说明书使用，掌握其适用范围、使用方法、作用时间及注意事项。

4.监测与效果评价：定期对消毒灭菌效果进行监测，确保达到规定要求。

（四）医疗废物管理

1.分类收集：严格按照医疗废物分类目录进行分类收集，使用专用包装物和容器。

2.规范处置：医疗废物的暂时贮存、转运和最