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重症医学临床诊疗指南

重症医学作为现代医学的重要分支，其核心在于对危及生命的急性病症进行精准、高效的评估与干预，以最大限度挽救患者生命并改善预后。随着循证医学证据的不断积累和诊疗技术的飞速发展，重症医学领域的临床指南也在持续更新与完善。本文旨在梳理近年来重症医学临床诊疗中的关键进展与必威体育精装版指南推荐，为临床实践提供参考。

一、感染与脓毒症：早期识别与靶向干预的深化

脓毒症及其引发的脓毒性休克仍是重症患者死亡的主要原因之一。必威体育精装版指南进一步强调了早期识别的重要性，推荐对所有疑似感染的患者进行快速序贯器官衰竭评估（qSOFA），以尽早识别高风险人群。

在抗生素使用时机方面，指南强烈推荐在识别脓毒性休克后1小时内启动静脉抗生素治疗，对于非休克型脓毒症患者，亦应在确诊后尽快（最好在3小时内）给予有效抗感染治疗。值得注意的是，在开始抗生素治疗前，应尽可能留取合格的微生物学标本，但不应为获取标本而显著延迟抗生素给药。

感染源控制的及时性与有效性直接影响预后。对于存在明确感染灶（如脓肿、坏死性软组织感染、肠穿孔等）的患者，应在血流动力学相对稳定后尽早实施感染源控制措施。

抗生素降阶梯治疗策略在脓毒症管理中得到进一步肯定。在获得微生物学结果和临床病情改善后，应结合患者具体情况，及时调整广谱抗生素为窄谱、针对性治疗，以减少耐药菌产生和药物相关不良反应。

液体复苏是脓毒性休克初始管理的基石。必威体育精装版观点认为，在复苏初期给予适当容量负荷以纠正组织低灌注是必要的，但需警惕过度容量负荷带来的负面影响。指南推荐初始液体复苏首选晶体液，并根据动态血流动力学监测指标（如每搏量变异度、脉压变异度等）指导液体管理，实现个体化、目标导向的液体治疗。血管活性药物方面，去甲肾上腺素仍是脓毒性休克首选的一线升压药物，对于难治性休克患者，可考虑加用血管加压素或肾上腺素。

二、呼吸支持：从器官支持到功能保护的转变

机械通气是重症患者呼吸支持的主要手段，其策略的优化始终是指南关注的焦点。肺保护性通气策略已成为共识，即采用小潮气量（6-8ml/kg理想体重）和适当水平的呼气末正压（PEEP），以避免呼吸机相关性肺损伤（VILI）。对于中重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，俯卧位通气的应用指征有所放宽，推荐在PaO2/FiO2≤150mmHg时早期应用，且每日俯卧时间应尽可能达到12小时以上。

无创通气（NIV）的应用需严格把握适应证与禁忌证。对于慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）和心源性肺水肿患者，NIV可作为首选呼吸支持方式，但若患者出现意识障碍、气道分泌物显著增加、血流动力学不稳定或NIV治疗初期（通常1-2小时内）病情无改善甚至恶化，应及时转为有创通气。

高流量鼻导管氧疗（HFNC）在部分类型呼吸衰竭患者中显示出良好疗效，如轻度ARDS、免疫功能低下合并呼吸衰竭等。其通过提供高浓度、高流速的加温加湿氧气，能有效改善氧合、降低呼吸功，并具有较好的耐受性。但应用过程中需密切监测患者呼吸频率、氧合指数及意识状态，及时评估治疗反应。

三、循环支持：精准评估与动态调整的重要性

休克的早期识别与分类是循环支持的前提。指南强调结合临床表现、血流动力学监测指标及对治疗的反应，对休克类型进行动态判断。液体复苏不再强调“大剂量”，而是更注重“适量”与“时机”。对于怀疑低血容量性休克的患者，可先给予小剂量液体负荷试验（如____ml晶体液），通过评估心率、血压、尿量及其他动态指标（如被动抬腿试验、脉压变异）来判断患者的容量反应性，避免盲目补液。

在血管活性药物选择上，去甲肾上腺素是大多数类型休克（如脓毒性休克、心源性休克在纠正低血容量后）的首选。对于心源性休克患者，若去甲肾上腺素无法维持足够灌注，可考虑加用多巴酚丁胺以增强心肌收缩力。血管加压素可作为脓毒性休克患者在去甲肾上腺素基础上的二线选择，尤其适用于对去甲肾上腺素反应不佳或存在相对肾上腺功能不全的患者。

血流动力学监测技术的应用应个体化。动脉血压监测是基础，中心静脉压（CVP）虽受多种因素影响，但其动态变化仍有一定参考价值。对于复杂血流动力学状态的患者，可考虑应用脉搏指示连续心输出量监测（PiCCO）或超声心动图等技术，以更全面地评估心脏功能、容量状态及组织灌注情况。

四、营养支持：从“供给”到“代谢调节”的理念升华

重症患者的营养支持已从单纯提供能量和氮源，发展为关注代谢状态、免疫功能及器官功能保护的综合治疗。早期肠内营养（EEN）被推荐在患者血流动力学相对稳定、无肠内营养禁忌证的情况下尽早启动（通常在入住ICU后24-48小时内）。对于存在高误吸风险或不耐受经胃喂养的患者，可考虑经空肠途径喂养。

能量目标的设定应基于间接能量测定（IC）结果，若无条件，则可采用预测公式估算基础能量消耗（BEE），并根据患者应激程度进行调整，一般