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鞭虫肺炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，38岁，农民，居住于农村地区，家中卫生条件一般，常有家禽家畜接触史。既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。

（二）发病情况

患者于入院前10天无明显诱因出现咳嗽，起初为阵发性干咳，无咳痰，伴有低热，体温波动在37.5-38.0℃之间，自行口服“感冒药”（具体药物及剂量不详）后，症状无明显缓解。入院前5天，咳嗽加重，出现咳少量白色黏液痰，不易咳出，体温升高至38.5-39.0℃，伴有乏力、食欲减退。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“肺炎”收入院。

（三）身体评估

生命体征：体温38.8℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg。

一般状况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自主体位，查体合作。

皮肤黏膜：无黄染、皮疹、出血点，弹性可。

颈部：颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：

（1）视诊：胸廓对称，无畸形，呼吸动度对称，稍促。

（2）触诊：双侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感。

（3）叩诊：双肺叩诊呈清音，右下肺叩诊稍浊。

（4）听诊：右下肺可闻及湿性啰音，双肺呼吸音稍粗，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，搏动范围正常。心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

其他：四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）实验室检查

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例78%，淋巴细胞比例18%，嗜酸性粒细胞比例4%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白140g/L，血小板计数250×10?/L。

粪便检查：粪便涂片镜检发现鞭虫卵，每高倍视野3-5个。

痰涂片及培养：痰涂片可见少量白细胞及上皮细胞，未发现致病菌，痰培养无细菌生长。

血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐70μmol/L，血糖5.5mmol/L，电解质均在正常范围。

血气分析：pH7.42，PaO?90mmHg，PaCO?38mmHg，SaO?97%。

（五）影像学检查

胸片：右下肺可见斑片状模糊阴影，提示肺部炎症。

胸部CT：右下肺叶可见散在斑片状、条索状高密度影，边界模糊，部分病灶内可见支气管充气征。

（六）诊断

根据患者的临床表现、实验室检查及影像学检查，诊断为鞭虫肺炎。

二、护理问题与诊断

（一）清理呼吸道无效：与肺部炎症导致痰液黏稠、咳嗽反射减弱有关。患者咳嗽频繁，但痰液难以咳出，肺部听诊可闻及湿性啰音。

（二）体温过高：与肺部感染有关。患者入院时体温38.8℃，且入院前体温持续升高。

（三）营养失调：低于机体需要量，与发热、食欲减退有关。患者近几日食欲明显下降，进食量减少。

（四）活动无耐力：与发热、肺部感染导致机体缺氧有关。患者感乏力，活动后易出现气促。

（五）焦虑：与对疾病的认知不足、担心预后有关。患者对鞭虫肺炎了解甚少，担心治疗效果及恢复情况。

（六）知识缺乏：缺乏关于鞭虫肺炎的病因、传播途径、治疗及预防知识。患者为农民，文化程度不高，对疾病相关知识了解有限。

（七）潜在并发症：呼吸衰竭、脓胸等。由于肺部炎症未及时控制，可能导致病情加重，出现上述并发症。

三、护理计划与目标

（一）清理呼吸道无效

计划：协助患者有效排痰，保持呼吸道通畅；遵医嘱给予雾化吸入治疗，稀释痰液；观察痰液的性质、颜色、量及气味。

目标：患者在48小时内痰液能顺利咳出，肺部湿性啰音减少或消失。

（二）体温过高

计划：密切监测体温变化，每4小时测量一次体温；给予物理降温或遵医嘱药物降温；鼓励患者多饮水，补充水分。

目标：患者体温在24-48小时内降至正常范围（36.3-37.2℃），并维持稳定。

（三）营养失调

计划：评估患者的营养状况；制定合理的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食；鼓励患者少量多餐，增加进食量。

目标：患者在一周内食欲逐渐恢复，进食量增加，体重无明显下降。

（四）活动无耐力

计划：评估患者的活动耐力水平；根据患者的耐受程度，制定适宜的活动计划，逐渐增加活动量；指导患者在活动中出现不适时及时休息。

目标：患者在一周内乏力症状减轻，活动耐力逐渐提高，能完成日常基本活动而无明显气促。

（五）焦虑

计划：与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通，了解其焦虑的原因；向患者介绍疾病的相关知识、治疗方案及预后情况，减轻其顾虑；鼓励家属给予患者心