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医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表(二)

一、检查基本信息

本次检查于[具体检查时间]进行，涵盖了医院的多个科室，包括内科、外科、妇产科、儿科、手术室、消毒供应中心、重症监护室（ICU）等。检查人员由医院感染管理科专业人员、各科室护士长及相关临床医生组成。检查方式包括现场查看、查阅资料、人员访谈等。

二、检查发现的问题及反馈

（一）手卫生方面

1.洗手设施问题

部分科室洗手池数量不足，尤其是在人流量较大的内科门诊和急诊科。在高峰时段，医护人员需要排队洗手，影响了手卫生的及时性。

部分洗手池的水龙头为手动式，不符合手卫生规范要求。手动水龙头容易造成二次污染，增加了医院感染的风险。

洗手池周边的干手纸或干手器配备不足。部分科室干手纸供应不及时，干手器损坏后未及时维修，导致医护人员无法正确进行干手操作。

2.手卫生依从性问题

通过现场观察发现，医护人员在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液后等关键环节，手卫生依从性有待提高。部分医护人员存在侥幸心理，认为接触的患者病情较轻，不需要每次都严格洗手或使用手消毒剂。

部分实习医生和护士对手卫生的重要性认识不足，缺乏正确的手卫生操作技能。在检查中发现，一些实习人员在洗手时未按照六步洗手法的要求进行，揉搓时间不足，洗手不彻底。

（二）消毒隔离方面

1.医疗器械消毒灭菌问题

消毒供应中心对部分医疗器械的清洗、消毒、灭菌流程执行不到位。例如，一些复杂的手术器械在清洗过程中，存在残留血迹和污垢的情况，影响了消毒灭菌效果。

部分科室对可复用医疗器械的管理不规范，未按照要求进行分类放置和预处理。在检查中发现，一些科室将使用后的医疗器械随意堆放在治疗车上，未及时进行初步清洗和消毒，增加了交叉感染的风险。

灭菌物品的有效期管理存在漏洞。部分科室未对灭菌物品的有效期进行定期检查，导致部分过期的灭菌物品仍在使用。

2.环境物体表面消毒问题

部分科室的环境物体表面清洁消毒不彻底，尤其是高频接触的物体表面，如床头柜、门把手、电梯按钮等。在检查中发现，这些物体表面存在明显的污渍和细菌污染。

消毒方法和消毒剂的选择不合理。部分科室使用的消毒剂浓度不符合要求，消毒时间不足，影响了消毒效果。

清洁工具的使用和管理不规范。部分科室的清洁工具未按照分区使用的原则进行配备，不同区域的清洁工具混用，导致交叉污染。

（三）无菌技术操作方面

1.手术室无菌操作问题

部分手术人员在手术过程中未严格遵守无菌技术操作规程。例如，手术医生在进行手术操作时，未戴无菌手套直接接触手术器械；手术护士在传递器械时，未注意保持器械的无菌状态。

手术室的空气净化系统运行效果不佳。部分手术室的空气洁净度不符合要求，存在尘埃粒子超标的情况，增加了手术切口感染的风险。

手术物品的准备和存放不符合无菌要求。部分手术用的无菌物品在打开包装后未及时使用，且未按照要求进行妥善保存，导致无菌物品被污染。

2.其他科室无菌操作问题

各科室在进行注射、输液等操作时，未严格遵守无菌技术原则。例如，护士在进行静脉穿刺时，未对穿刺部位进行严格的消毒；在更换输液器和注射器时，未注意保持无菌操作。

无菌物品的管理存在问题。部分科室的无菌物品存放环境不符合要求，无菌包的有效期标识不清晰，导致无菌物品的质量无法得到保证。

（四）医疗废物管理方面

1.医疗废物分类收集问题

部分科室存在医疗废物分类不清的情况。例如，将感染性废物和损伤性废物混装在同一垃圾袋中；将生活垃圾和医疗废物混放。

医疗废物收集容器的标识不清晰。部分科室的医疗废物收集容器上未标明相应的类别和警示标识，容易导致医疗废物收集错误。

2.医疗废物暂存和转运问题

医疗废物暂存点的管理不规范。部分暂存点的环境脏乱差，未定期进行清洁和消毒；医疗废物在暂存点的存放时间过长，未及时转运。

医疗废物转运过程中存在泄漏的风险。部分转运车辆未进行密封处理，在转运过程中可能会导致医疗废物泄漏，对环境造成污染。

（五）人员培训方面

1.医院感染管理知识培训不足

部分医护人员对医院感染管理的相关知识掌握不够扎实。在访谈中发现，一些医护人员对医院感染的定义、诊断标准、防控措施等方面的知识了解甚少。

医院感染管理培训的内容和形式单一。培训主要以集中授课为主，缺乏实践操作和案例分析，导致培训效果不佳。

2.培训效果评估不及时

医院对医护人员的培训效果评估不及时、不全面。缺乏对培训后知识掌握情况和技能操作水平的跟踪评估，无法及时发现培训中存在的问题并进行改进。

三、整改要求

（一）手卫生方面

1.洗手设施改善

在内科门诊和急诊科等人员密集区域增加洗手池的数量，确保医护人员在高峰时段能够及时洗手。

将手动式水龙头更换为感应式水龙头，减少二次污染的风险。

及时补充干手纸和维修损坏的干手器，保证医护人员能够正确进行干手操作。

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