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医疗机构感染自查报告

一、自查背景与目的

为贯彻落实《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构感染管理办法》等相关法律法规，加强我院感染防控工作，保障患者和医务人员的健康安全，特开展本次感染自查。自查旨在全面评估我院感染管理制度的落实情况、环境清洁消毒情况、手卫生依从性、医疗废物处理情况等，发现问题并及时整改，持续提升我院感染防控水平。

二、自查时间

2023年X月X日至2023年X月X日

三、自查范围

本次自查覆盖我院所有科室，包括门诊、住院部、手术室、检验科、输血科、药剂科、供应室、内镜中心、消毒供应中心等，重点检查以下方面：

感染管理制度及落实情况

环境清洁消毒及消毒隔离措施

医务人员手卫生

医疗废物管理

医疗器械灭菌及处理

重点部门（如手术室、ICU、血透室等）感染防控

传染病疫情报告与管理

感染防控培训与教育

四、自查结果

（一）感染管理制度及落实情况

制度建设：我院已建立完善的感染管理制度体系，包括《医院感染管理办法》、《手卫生规范》、《环境清洁消毒制度》、《医疗废物管理制度》等，并定期更新完善。

制度执行：大部分科室能够按照制度要求执行，但部分科室存在执行不到位的情况，如消毒隔离措施落实不严格、医疗废物分类收集不规范等。

（二）环境清洁消毒及消毒隔离措施

环境清洁：我院环境清洁工作总体较好，但部分区域（如卫生间、走廊）清洁频次不足。

消毒隔离：传染病房消毒隔离措施落实基本到位，但部分科室在接触隔离、飞沫隔离等方面存在不足。

消毒产品：消毒产品采购、使用、管理符合规范，但部分科室存在消毒液配制错误的情况。

（三）医务人员手卫生

手卫生设施：我院手卫生设施配置齐全，但部分区域（如诊室、病房）洗手液、干手器配备不足。

手卫生依从性：医务人员手卫生依从性总体较好，但在接触患者前后、接触患者血液体液后手卫生依从性有待提高。

（四）医疗废物管理

分类收集：医疗废物分类收集基本规范，但部分科室存在医疗废物混放的情况。

转运处置：医疗废物转运、处置符合规范，但部分科室在医疗废物暂时贮存处管理不够严格。

（五）医疗器械灭菌及处理

灭菌设备：灭菌设备运行正常，定期进行维护保养和性能验证。

灭菌流程：医疗器械灭菌流程基本规范，但部分科室存在器械清洗、包装不规范的情况。

（六）重点部门感染防控

手术室：手术室感染防控措施落实较好，但手术间空气消毒效果有待提高。

ICU：ICU感染防控工作较为规范，但人员管理、设备清洁消毒等方面仍需加强。

血透室：血透室感染防控措施落实基本到位，但透析器复用管理不够严格。

（七）传染病疫情报告与管理

疫情报告：传染病疫情报告及时性较高，但部分科室存在漏报、迟报的情况。

疫情管理：传染病疫情管理措施落实较好，但部分科室在隔离、消毒等方面存在不足。

（八）感染防控培训与教育

培训计划：我院已制定年度感染防控培训计划，并定期开展培训。

培训效果：培训覆盖面较广，但部分医务人员对感染防控知识的掌握程度不够深入。

五、存在问题

部分科室感染管理制度执行不到位。

环境清洁消毒工作存在薄弱环节。

医务人员手卫生依从性有待提高。

医疗废物分类收集、转运处置不够规范。

部分医疗器械灭菌流程不规范。

重点部门感染防控工作仍需加强。

传染病疫情报告存在漏报、迟报的情况。

部分医务人员感染防控知识掌握程度不够深入。

六、整改措施

加强制度执行：加大感染管理制度的宣传力度，强化制度执行力，定期检查制度落实情况。

改进环境清洁消毒：增加环境清洁频次，重点区域加强清洁消毒，确保消毒效果。

提高手卫生依从性：加强手卫生培训，优化手卫生设施配置，监督医务人员手卫生执行情况。

规范医疗废物管理：加强医疗废物分类收集、转运处置的监管，确保医疗废物安全处置。

改进医疗器械灭菌流程：加强器械清洗、包装的规范化管理，确保医疗器械灭菌效果。

加强重点部门感染防控：重点部门加强人员管理、设备清洁消毒，确保感染防控措施落实到位。

完善传染病疫情报告：加强传染病疫情报告的培训和管理，确保疫情报告的及时性和准确性。

加强感染防控培训：加强医务人员感染防控知识的培训，提高医务人员感染防控意识和能力。

七、下一步工作计划

制定详细的整改计划，明确整改责任人和整改时限。

定期跟踪整改效果，确保问题整改到位。

持续加强感染防控工作，不断提升我院感染防控水平。

定期开展感染自查，及时发现和解决问题。

八、结论

通过本次自查，我院发现感染防控工作中存在一些问题，但总体情况良好。我们将认真落实整改措施，持续加强感染防控工作，为患者和医务人员的健康安全提供有力保障。

自查单位：[医院名称]

自查日期：2023年X月X日

医疗机构感染自查报告（1）

基本信息

报告单位：（医疗机构名称）

报告日期：（填写报告的具体日期）

自查范围：本医疗机构全部科室和所有相关岗位

自查关键领域