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《住院病历质量监控管理制度》(必威体育精装版)

住院病历是医疗过程的全面记录，它反映了患者从入院到出院整个阶段的病情变化、诊断治疗、护理过程等详细信息，是医疗质量和医疗安全的重要体现。为了加强住院病历质量管理，提高病历书写的规范性、完整性和准确性，保障医疗质量和医疗安全，特制定本住院病历质量监控管理制度。

病历质量管理组织与职责

医院病历质量管理委员会

组成：由医院院长任主任，分管医疗的副院长任副主任，成员包括医务科、护理部、质控科、信息科、临床科室主任及资深医师代表等。

职责：制定医院病历质量管理的总体目标、政策和制度；定期召开会议，分析病历质量存在的主要问题，提出改进措施并监督执行；对重大病历质量问题进行讨论和决策；组织开展病历质量相关的培训和教育活动；审定病历质量奖惩方案。

科室病历质量管理小组

组成：由科室主任任组长，护士长及高年资医师为成员。

职责：负责本科室病历质量管理工作，落实医院病历质量管理的各项制度和要求；定期组织本科室医务人员进行病历书写规范的学习和培训；对本科室病历进行日常检查和质量控制，及时发现和纠正病历书写中的问题；对本科室病历质量进行评估和分析，提出改进措施并组织实施；配合医院病历质量管理委员会开展相关工作。

医务科

职责：负责医院病历质量管理的日常工作，制定病历质量监控计划和考核标准；组织对全院病历进行定期检查和不定期抽查；对检查中发现的问题及时反馈给相关科室，并督促整改；统计分析病历质量检查结果，向医院病历质量管理委员会汇报；负责病历质量奖惩的具体实施；协调解决病历质量管理中的各种问题。

病历书写基本要求

时效性

门（急）诊病历由接诊医师在患者就诊时及时完成。

住院病历中，入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。

首次病程记录应在患者入院8小时内完成。

日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，应当于患者入院72小时内完成。

完整性

病历应包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、专科检查、辅助检查、初步诊断、诊疗计划等内容，各项内容应填写完整，不得遗漏。

手术患者的病历还应包括手术同意书、麻醉同意书、手术记录、麻醉记录等。

输血患者的病历应包括输血治疗知情同意书、输血记录单等。

准确性

病历内容应客观、真实、准确地反映患者的病情和诊疗过程，避免主观臆断和虚假记录。

诊断应明确、规范，符合疾病分类和诊断标准。

治疗措施应合理、有效，与诊断相符。

各种检查报告、检验结果应准确无误，与病历记录一致。

规范性

病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

病历书写应文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

病历中的数字应使用阿拉伯数字，日期和时间应按照年、月、日、时、分的顺序书写。

病历中涉及的医学术语应规范、准确，不得使用自创的、不规范的术语。

病历质量监控流程

科室自查

管床医师在病历书写过程中应进行自我检查，确保病历内容的完整性、准确性和规范性。

科室病历质量管理小组每周对本科室出院病历进行全面检查，检查内容包括病历书写的时效性、完整性、准确性和规范性等方面。对检查中发现的问题及时反馈给管床医师，并督促其整改。

科室每月对病历质量进行总结分析，针对存在的问题制定改进措施，并在科室内部进行通报。

医务科检查

医务科每月组织对全院出院病历进行定期检查，检查比例不低于当月出院病历总数的10%。同时，不定期对运行病历进行抽查。

检查人员按照病历质量考核标准，对病历进行认真检查，并做好记录。对检查中发现的问题及时与相关科室沟通，要求其限期整改。

医务科每季度对病历质量检查结果进行统计分析，撰写病历质量分析报告，向医院病历质量管理委员会汇报。

病历质量管理委员会评审

医院病历质量管理委员会每半年对全院病历质量进行一次综合评审。评审内容包括病历质量检查结果、科室病历质量管理工作开展情况、病历质量改进措施的落实情况等。

评审过程中，委员会成员对存在的重大病历质量问题进行讨论和分析，提出处理意见和改进建议。

根据评审结果，医院病历质量管理委员会制定下阶段病历质量管理工作计划和目标。

病历质量考核标准

基础质量考核

病历首页：各项信息填写完整、准确，诊断编码符合规范。

入院记录：内容完整，现病史描述详细，体格检查全面，诊断明确，诊疗计划合理。

病程