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住院病历质控检查评分表

主管医师:科别:患者姓名:病案号:得分：

项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 扣分

病案首页 10分 准确填写首页各项,不能有空项 出院主诊断未填写或填写错误 单项否决

手术、中医、西医操作信息填写错误或未填写 2/项

无住院医师、主治医师、科主任、质控医师手写签字 1/项

入院/出院诊断不完整 1

离院方式填写错误或未填写 2

入院病情未填写或填写错误 1/项

药物过敏、病理诊断未填写或填写错误 1/项

家庭住址、户口地址不详细 2

其他空项或错误，包括编码、住院天数与实际不符 1/项

入院记录 15分 1、要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。 缺入院记录 单项否决

入院记录未在24小时内完成 5

入院记录无本院医生手写签字 5

缺现病史或主诉 单项否决

再次或多次因同一疾病住院,入院记录现病史中未记录上次或多次住院治疗情况 1

缺体格检查 单项否决

姓名、性别、年龄、民族、婚姻、现住址、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等一般项目填写不全或填写错误 0.5/项

主诉描述不够简明扼要，未突出重点 1

现病史与主诉不相符 3

现病史中发病诱因、起病时间描述不清 1

现病史中主要疾病的发展变化描述不清 1

发病后诊治情况记述不清 1

症状描述不全，兼症与中医证型不符 1

中医四诊描述不详尽 2

缺少中医舌脉描述，中医舌脉描述与中医证型不相符 2

缺既往史、家族史、个人史，婚育史（儿科应有生产史、喂养史，女性患者应有月经、生育史） 1/项

既往史记录不完整或格式不规范 1

项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 扣分

入院记录 15分 2、一般项目填写齐全。

3.主诉体现症状+部位十时间。4.现病史和主诉

相符，有鉴别诊

断资料。

5.既往史、家族

史、个人史等记录

完整。6.诊断准确完整。 个人史记录不完整（儿科应有生产史、喂养史） 1

婚育史记录不完整或格式不规范 1

家族史中与主要诊断相关的内容有缺陷 1

家族史记录不完整，如家族中有死亡者，死因未描述或未记录父母情况：系遗传疾病，病史询问少于三代家庭 1

体格检查记录不准确，有漏项 1

体格检查顺序颠倒 3

体格检查遗漏主要的阳性体征 3

体格检查遗漏有鉴别诊断意义的阴性体征 3

需写专科情况的病历缺专科检查 3

专科情况查体不准确，记录有缺陷 2

辅助检查缺项（无标题或内容） 2

辅助检查抄写有缺陷 0.5/处

缺入院诊断或入院诊断书写错误 5

次要诊断有重要遗漏（包括并发症） 3

有修正（补充）诊断的病历中修正（补充）诊断依据未体现或其他缺陷（无医师签字、无修改时间） 2

诊断不合理，诊断疾病名称不规范，中医证型与主症不符 3

现病史中症状描述有舌苔、脉象 3

病程记录 35分 首次病程记录 缺首次病程记录 单项否决

首次病程记录未在患者入院8小时内完成 5

首次病程记录无本院医师手写签名 2

首次病程记录中缺中医辨证依据、西医诊断依据及鉴别诊断和诊疗计划其中之一 2/项

首次病程记录中中医辨证辨病依据内容不完整、无鉴别诊断、无诊断依据、无症状分析、无舌脉分析、无病性病位 2/项

体格检查记录不准确，有漏项、无舌苔脉象 1/项

首次病程记录理法方药不一致 3

首次病程记录中药处方无分析、使用中成药未辨证 1/项

首次病程记录中西医诊断依据有舌苔、脉象 3

患者入院48小时内无主治医师、72小时内无主任（副主任）医师首次查房记录 5

项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 扣分

病程记录 35分 及时记录病程，按时完成上级医师查房意见。

病危患随时记录病情变化，病重每天记录，普通至少3记录一次。 主治医师查房记录每周少于3次，主任医师查房记录每周少于2次 单项否决

未体现三级医师查房，住院超过24小时的病历应有住院医师、主治医师、（副）主任医师三个级别医师查房，且任意两个级别不能为同一人。 单项否决

上级医师查房记录内容简单、无辨证分析、无治法处方讲解、无用药讲解、未纠正下级医师诊疗缺陷 3/项

主任