北京市血液净化年度检查表 (1).docVIP

北京市血液透析质量控制和改进中心

地址：北京市西城区西安门大街37号院3号楼6门601室，邮编：100032

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北京市医院管理考核评价表

----血液透析部分

医院名称：

医院等级：

血液透析室是否符合卫生部《医疗机构血液透析室基本标准》（试行）

完全符合□基本符合□不符合□

如果不是完全符合，请注明不符合的事项：

血液透析室存在的问题、改进建议和总体评价

总计分。

结论：合格□限期整改□停业整顿□

注：（1）黑体下划线项目为卫生部规定的透析室准入标准。（2）对透析室进行质量评价。不复用透析器的单位总分为2800分，复用透析器的单位总分为3060分。不复用透析器的单位总分大于2240分、复用透析器的单位大于2448分为合格。

专家组成员签字：

检查日期：年月日

考核评价项目

主要检查内容

提供文档

考核与评价方法

分值

实得分

0．对医院的要求

医院有无肾病学专业诊疗科目

卫生部《医疗机构血液透析室基本标准》，医疗机构执业许可证

=1\*GB3①*医院有无肾病学专业诊疗科目

=2\*GB3②*透析室隶属于肾病科

有□无□

是□否□

1．血液透析室人员资质和配备

（1）透析室负责人资质是否符合要求及进修、培训情况

卫生部《医疗机构血液透析室基本标准》，职称证书，北京血液透析质量控制和改进中心培训证明，三级医院进修证明

=1\*GB3①*具备至少两名执业医师。20台以上透析机，按照规定每增加10台透析机增加一名执业医师

=2\*GB3②*透析室负责人具有中级及以上专业技术任职资格，若无则减50分。

=3\*GB3③透析室负责人无医师资格证书和执业证书，减100分

=4\*GB3④*透析室负责人有3个月以上在三级医院血液透析工作经历或培训经历。如无，减25分。

=5\*GB3⑤如果无《北京血液透析质量控制和改进中心培训证明》。缺一项减25分。

200

是□否□

是□否□

是□否□

（2）透析室医师资质

医师资格证书、执业证书

有3个月以上在三级医院血液透析工作经历或培训经历，如无减20分

透析室医师无医师资格证书和执业证书，减100分。

120

是□否□

（3）透析室护士资质及进修、培训情况

卫生部《医疗机构血液透析室基本标准》，卫生部《医疗机构血液透析室管理规范》，培训证明，三级医院进修证明

=1\*GB3①护士长有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。如无，减30分

=2\*GB3②三级医院血液透析室护士长应具有中级以上专业技术职务任职资格的注册护士，其他医疗机构的血液透析室护士长应具备初级以上专业技术职务任职资格的注册护士。

不达标准减40分；

=3\*GB3③透析室护士有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。如超过50%无，减30分

=4\*GB3④超过50%护士没有护士执照，减60分；11~50%没有护士执照减40分；10%护士没有护士执照，减10分。

⑤超过50%无《北京血液透析质量控制和改进中心培训证明》，减20分。

180

是□否□

是□否□

是□否□

（4）护士配备

卫生部《医疗机构血液透析室基本标准》，卫生部《医疗机构血液透析室管理规范》

=1\*GB3①*每台血液透析机至少配备0.4名护士。

在一个班次内透析室护士负责的透析机和病人数超过5，减30分

30

是□否□

（5）透析室技师配备

卫生部《医疗机构血液透析室基本标准》，卫生部《医疗机构血液透析室管理规范》

=1\*GB3①*透析室至少有一名技师。

10台透析机的透析室至少要配备兼职技师，未配备减50分。

10台透析机的透析室必须配备专职技师，未配备减50分。

=2\*GB3②*技师具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。

若无或无《北京血液透析质量控制和改进中心培训证明》减10分；

60

是□否□

是□否□

2．血液透析室分区和布局合理

（1）血液透析室的分区、布局和设置

卫生部《医疗机构血液透析室基本标准》，卫生部《医疗机构血液透析室管理规范》

=1\*G