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开放性多发性躯干骨折的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，已婚，建筑工人，因“高处坠落致全身多处疼痛、出血2小时”于2025年3月10日14:30急诊入院。患者入院前2小时在建筑工地X楼脚手架作业时，因脚手架横杆断裂失足坠落，臀部及背部先着地，随后被掉落的钢管砸中胸腹部。现场工友立即拨打120，急救人员到达后查体见患者神志清楚，面色苍白，全身多处创口出血，遂予创口加压包扎、建立静脉通路（右上肢留置18G静脉留置针，快速输注0.9%氯化钠注射液500ml）、心电监护等急救措施后转运至我院。入院时患者主诉胸腹部、腰背部及臀部剧烈疼痛，疼痛NRS评分8分，伴胸闷、气促，无恶心呕吐，无头晕头痛，无大小便失禁。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史，吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每日饮白酒约250ml。

（二）入院查体

T36.2℃，P112次/分，R24次/分，BP95/60mmHg，SpO?92%（未吸氧状态）。神志清楚，急性病容，痛苦面容，强迫体位（不敢平卧，呈屈膝抱腹位）。全身皮肤黏膜苍白，弹性稍差。左侧胸壁第5-7肋间可见一长约4-的开放性创口，创口边缘不整齐，可见少量血性液体渗出，创口下可触及骨擦感；右侧腰背部有一长约6-的纵行创口，深达肌层，有活动性出血，周围皮肤挫伤明显；臀部左侧可见10-×8-的皮肤擦伤，*局部肿胀青紫。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓不对称，左侧胸壁第5-7肋间塌陷，压痛明显，呼吸运动减弱，可闻及左侧呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛阳性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，约1次/分。脊柱生理曲度消失，腰背部压痛、叩击痛明显，活动受限。骨盆挤压试验及分离试验阳性，左下肢无短缩、外旋畸形，感觉及运动功能尚可。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC12.5×10?/L，N82.3%，Hb85g/L，Hct25.6%，PLT185×10?/L；凝血功能：PT13.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.3g/L；生化检查：GLU6.8mmol/L，BUN8.5mmol/L，Cr112μmol/L，K?3.4mmol/L，Na?132mmol/L，Cl?96mmol/L，Ca2?2.0mmol/L，ALT45U/L，AST52U/L；动脉血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO?65mmHg，PaCO?38mmHg，BE-6mmol/L，HCO??18mmol/L。

2.影像学检查：胸部X线片示：左侧第5-7肋骨多段骨折，左侧胸腔少量积液，肺组织受压约10%；腹部X线片示：未见膈下游离气体，腰椎生理曲度消失，L2、L3椎体形态改变；胸部CT平扫+三维重建示：左侧第5-7肋骨骨折（多段），骨折断端移位，左侧胸腔少量血性积液，双肺下叶肺挫伤；腹部CT平扫+增强示：肝右叶包膜下血肿（大小约3-×4-），脾实质未见明显异常，双侧肾周脂肪间隙模糊，L2、L3椎体压缩性骨折（压缩程度约1/3），左侧横突骨折，骨盆左侧髂骨翼骨折，骨折断端无明显移位。

3.其他检查：心电图示：窦性心动过速，ST-T段未见明显异常；床旁超声示：腹腔内少量积液（最深约3-），肝右叶包膜下血肿，胆囊、胰腺未见明显异常。

（四）诊断与病情分级

1.初步诊断：（1）开放性多发性躯干骨折：左侧第5-7肋骨开放性骨折，L2、L3椎体压缩性骨折，左侧横突骨折，骨盆左侧髂骨翼骨折；（2）胸腹部闭合性损伤：左侧胸腔少量积液，双肺下叶肺挫伤，肝右叶包膜下血肿，腹腔内少量积液；（3）失血性休克（代偿期）；（4）电解质紊乱（低钾血症、低钠血症、低钙血症）；（5）全身多处软组织挫裂伤。

2.病情分级：根据创伤严重程度评分（ISS），患者胸部损伤（肋骨骨折、肺挫伤）评16分，腹部损伤（肝包膜下血肿）评12分，脊柱损伤（腰椎骨折）评9分，骨盆损伤评9分，ISS总分为16+12+9+9=46分，属于极重度创伤（ISS≥25分为严重创伤，≥40分为极重度创伤）。

（五）评估总结

患者为中年男性，因高处坠落致开放性多发性躯干骨折伴胸腹部闭合性损伤，目前处于失血性休克代偿期，存在呼吸功能不全、电解质紊乱等问题。病情危急，随时可能出现休克加重、胸腔积液增多导致呼吸衰竭、肝