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开放性胆总管损伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，45岁，因“右上腹刀刺伤后疼痛、出血2小时”于2025年3月10日15:00急诊入院。患者入院前2小时在工作中被水果刀刺伤右上腹，当即出现剧烈疼痛，呈持续性绞痛，伴头晕、乏力、出冷汗，无恶心呕吐、胸闷气促。由同事紧急送至我院急诊，急诊行初步处理后以“开放性腹部损伤、失血性休克前期”收入肝胆外科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，否认传染病史。个人史：生于本地，无烟酒嗜好，已婚，育有1子，配偶及子女均健康。家族史无特殊。

（二）入院时病情评估

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度96%（鼻导管吸氧3L/min）。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，面色苍白，四肢湿冷。

2.专科查体：右上腹可见一长约4-的开放性伤口，伤口边缘较整齐，仍有少量新鲜血液渗出，伤口周围皮肤轻度红肿。腹平软，右上腹压痛明显，伴肌紧张，无反跳痛，肝区叩痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。

3.辅助检查：急诊血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85.3%，红细胞计数3.2×1012/L，血红蛋白90g/L，血小板计数205×10?/L。急诊血生化：谷丙转氨酶85U/L，谷草转氨酶72U/L，总胆红素25.6μmol/L，直接胆红素12.3μmol/L，间接胆红素13.3μmol/L，白蛋白32g/L，血淀粉酶500U/L，血糖6.8mmol/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间13.5秒，国际标准化比值1.1，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。急诊腹部超声：肝右叶可见不规则低回声区，考虑损伤可能，胆囊大小正常，壁不厚，胆总管上段扩张，内径约1.2-，下段显示不清，腹腔内可见少量液性暗区，深度约2.0-。腹部CT：右上腹见金属异物影（考虑刀刺残留），肝右叶包膜下血肿，胆总管中段连续性中断，周围可见渗出性改变，腹腔内少量积液。

（三）诊断与治疗方案

1.诊断：根据患者病史、体征及辅助检查，入院诊断为：①开放性胆总管损伤（Ⅱ型）；②肝右叶损伤；③失血性休克前期；④腹腔积液。

2.治疗方案：患者入院后立即给予抗休克治疗，快速补液（平衡盐溶液500ml快速静滴，羟乙基淀粉500ml静滴），交叉配血，备血400ml，同时完善术前准备（心电图、胸片、术前四项等）。于入院后2小时（17:00）在全麻下行“剖腹探查术+胆总管修补术+肝右叶血肿清除术+腹腔引流术”。手术过程顺利，术中见胆总管中段有一长约1.5-的裂伤，有胆汁溢出，肝右叶包膜下血肿约3-×4-大小，腹腔内积血约300ml。行胆总管裂伤修补后放置T管引流，肝右叶血肿清除后放置肝周引流管，腹腔内放置盆腔引流管。术后安返ICU监护，术后诊断同术前。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体液不足与腹部损伤致出血、胆汁丢失有关。

2.急性疼痛与腹部创伤、手术创伤有关。

3.有感染的危险与开放性伤口、手术操作、留置多根引流管有关。

4.营养失调：低于机体需要量与禁食、手术创伤、胆汁丢失致消化吸收障碍有关。

5.焦虑/恐惧与突然受伤、担心手术效果及预后有关。

6.知识缺乏与对疾病相关知识、术后康复及T管护理知识不了解有关。

7.潜在并发症：胆瘘、腹腔感染、肝功能不全、T管堵塞或脱出等。

（二）护理目标

1.患者体液平衡得到维持，生命体征稳定，血红蛋白水平逐渐恢复正常，无休克表现。

2.患者疼痛得到有效缓解或控制，疼痛评分≤3分。

3.患者无感染发生，体温正常，血常规及炎症指标在正常范围内，伤口愈合良好，引流液性状正常。

4.患者营养状况得到改善，体重稳定或逐渐增加，白蛋白水平恢复正常。

5.患者焦虑/恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。

6.患者及家属掌握疾病相关知识、术后康复要点及T管护理方法。

7.患者无并发症发生，或并发症能得到及时发现与处理。

三、护理过程与干预措施

（一）术后ICU监护期护理（术后0-24小时）

1.生命体征监测：患者术后转入ICU，给予持续心电监护，严密监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度变化。每15-30分钟记录一次生命体征，待生命体征平稳后改为每1小时记录一次。术后患者体温36.8℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，血氧饱和度98%（面罩吸氧5L/min）。密切观察患者神志、意识状态，患者术后清醒，神志清楚，能正确回答问题。

2.液体复苏与循环支持：继续给予补液治疗，根据患者血压、心率、尿量及中心静脉压（CVP）调整输液速度和输液量。术后建