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儿童哮喘门诊电子病历评价规范与评分表

A.1儿童哮喘门诊电子病历（初诊）评价规范与评分见表A.1

表A.1儿童哮喘门诊电子病历（初诊）评价规范与评分标准

项目

内容与要求

评分标准

基本资料模块

（10分）

完整的人口学信息，社会保障信息，个体生物学标识和患儿身份识别信息

①缺姓名、性别、出生年月，民族，扣2分

②缺居住地，监护人或联系人姓名，联系方式，扣2分

③缺医保状况，扣2分

④缺就诊时体质量，身高扣2分

⑤缺就诊时门诊号，扣2分

病历录入模块

（40分）

有明确的哮喘诊断所需关键信息，包括首次喘息发作时间，喘息症状发作次数和特征，喘息症状发作的诱因，可逆性气流受限，个人过敏史，一级亲属过敏史，体内或体外变应原检测结果，哮喘治疗方案

①缺首次喘息发作的具体时间（年/月），扣5分

②缺就诊前患儿喘息发作频次和特征，扣5分

③缺喘息发作的严重程度，扣5分

④缺喘息发作的诱因，扣5分

⑤缺可逆性气流受限，扣5分

⑥缺个人过敏史，扣2.5分

⑦缺一级亲属过敏史，扣2.5分

⑧缺变应原检测结果，扣5分

⑨缺初诊当日的具体时间（年／月／日）＋哮喘治疗方案（药物名称/用法用量），扣5分

体格检查模块

（5分）

一般情况和体格检查

①缺一般情况或记录结果错误，扣1分

②缺心率或记录结果错误，扣1分

③缺呼吸频率或记录结果错误，扣1分

④缺呼吸音或记录结果错误，扣2分

辅助检查模块

（15分）

肺功能评估及变应原检测

①能完成肺功能检查者，缺肺功能检查结果记录，扣10分

②缺变应原结果同时未开具变应原检测，扣5分

诊断和治疗方案模块

（10分）

有明确的疾病诊断和

哮喘药物治疗方案

①缺“哮喘”或“支气管哮喘”诊断，扣5分

②错误或不合理的哮喘药物处方或与现病史治疗方案不一致，扣5分

随访模块

（10分）

有哮喘的分期评估和明确的随访计划

①缺哮喘分期评估，扣5分

②缺明确的随访计划，扣5分

健康教育模块

（10分）

哮喘健康宣教

缺健康宣教，扣5分

缺个体化哮喘行动计划的制定，扣5分

A.2儿童哮喘门诊电子病历（复诊）评价规范与评分见表A.2

表A.2儿童哮喘门诊电子病历（复诊）评价规范与评分标准

项目

内容与要求

评分标准

基本资料模块

（10分）

有完整的人口学信息，社会保障信息，个体生物学标识和患儿身份识别信息

①缺姓名、性别、出生年月，民族，扣2分

②缺居住地，监护人或联系人姓名，联系方式，扣2分

③缺医保状况，扣2分

④缺就诊时体质量，身高扣2分

⑤缺就诊时门诊号，扣2分

病历录入模块

（30分）

有初诊时明确的哮喘诊断关键信息及既往的复诊信息，距离上一次就诊至今的重要事件，哮喘控制情况，日常活动受限，鼻炎控制情况，哮喘治疗方案

①缺初诊时哮喘诊断关键信息及按照时间顺序记录的既往复诊信息，扣10分

②缺疾病控制记录，扣5分

③缺日常活动是否受限记录，扣5分

④缺鼻炎控制情况记录，扣5分

⑤缺复诊当日的具体时间（年／月／日）＋哮喘治疗方案（药物名称／用法用量／停药），扣5分

体格检查模块

（5分）

有复诊当时的一般情况和体格检查

①缺体格检查或结果错误，扣5分

实验室检查模块

（10分）

肺功能评估

①缺按照时间顺序记录的肺功能结果，扣10分

诊断和治疗方案模块

(15分)

有明确的疾病诊断，正确的治疗策略和哮喘药物治疗方案

①缺“哮喘”或“支气管哮喘”诊断，扣5分

②错误的降级、升级、维持或停药治疗策略，扣5分

③错误或不合理的哮喘药物处方或与现病史治疗方案不一致，扣5分

随访模块

(20分)

有哮喘治疗后的分期评估，哮喘控制评估、依从性评价和明确的随访计划

①缺哮喘分期评估，扣5分

②缺哮喘控制评估，扣5分

③缺哮喘依从性评估，扣5分

④缺明确的随访计划或停药后注意事项，扣5分

健康教育模块

（10分）

哮喘健康宣教

①缺健康宣教，扣5分

②缺个体化哮喘行动计划的制定，扣5分