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医院手卫生监测操作规范

一、前言

手卫生是医院感染控制工作的核心环节，是降低院内感染风险、保障患者与医护人员安全的最基本、最有效且最经济的措施。为科学、规范地开展医院手卫生监测工作，准确评估手卫生实践现状，发现薄弱环节，持续改进手卫生质量，特制定本操作规范。本规范旨在为医院感染管理部门及各临床科室提供一套系统、可操作的手卫生监测指引，以期推动手卫生行为的常态化、规范化，最终提升整体医疗质量安全水平。

二、监测目的与意义

手卫生监测的根本目的在于通过系统性的数据收集与分析，客观评价医院内不同科室、不同岗位医护人员手卫生依从性及手卫生设施的可及性与适宜性。其意义在于：

1.评估现状：全面了解本院手卫生工作的基线水平，识别手卫生执行中的关键问题与高风险环节。

2.发现问题：通过监测数据，分析手卫生依从性低下的原因，例如知识欠缺、设施不足、流程不合理或意识薄弱等。

3.指导改进：为制定针对性的手卫生促进策略和培训计划提供依据，明确改进方向和重点。

4.效果评价：用于衡量手卫生干预措施实施后的效果，验证改进方案的有效性。

5.持续改进：通过定期监测，形成“监测-反馈-改进-再监测”的良性循环，推动手卫生质量的持续提升。

三、监测对象与范围

监测对象：涵盖医院内所有可能接触患者或患者诊疗环境的医务人员，包括但不限于医师、护士、技师、药师、实习进修人员、规培人员以及保洁、护工等辅助科室人员。

监测范围：覆盖全院各临床科室、医技科室、门诊、手术室、ICU、新生儿科、检验科等重点部门及普通病区。应特别关注高感染风险部门及操作环节，如手术室、ICU、新生儿病房、血液透析中心、内镜中心等。

四、监测方法

（一）直接观察法

直接观察法是目前评估手卫生依从性的金标准，通过经过培训的观察员在不干扰被观察者正常工作的前提下，对其手卫生行为进行实时观察和记录。

1.观察人员资质与培训：

*观察人员应具备一定的医院感染防控知识，熟悉手卫生指征、正确洗手及手消毒方法。

*需接受统一的手卫生监测培训，包括观察技巧、表格填写规范、避免霍桑效应（被观察者因知晓被观察而改变行为）的方法等。培训后需进行考核，合格后方可上岗。

2.观察时机与指征：

*严格遵循世界卫生组织（WHO）提出的手卫生五个关键时刻：

*接触患者前

*进行无菌操作前

*接触患者血液、体液、分泌物后

*接触患者后

*接触患者周围环境后

*观察员应在不同时段（如上午、下午、夜班）、不同工作日（如工作日、周末）进行随机观察，以确保数据的代表性。

3.观察流程与记录：

*观察员应选择合适的观察位置，避免被观察对象察觉，减少干扰。

*记录被观察对象的科室、职业类别、手卫生指征（具体是哪一个或哪几个时刻）、是否执行手卫生、手卫生方法（流动水洗手、卫生手消毒、外科手消毒）、使用的手卫生产品等信息。

*推荐使用标准化的手卫生观察记录表，内容清晰、项目完整，便于数据统计与分析。可采用纸质记录或电子记录系统。

4.样本量估算：根据医院规模、科室数量及监测目标，确定合理的观察样本量。通常建议每个科室每次监测观察一定数量的手卫生机会，以保证数据的统计学意义。

（二）间接评估法

间接评估法可作为直接观察法的补充，从不同侧面反映手卫生状况。

1.手卫生用品消耗量监测：

*定期统计各科室手消毒剂、洗手液、干手用品等的消耗量，并结合科室床位数、医护人员数量、患者出院人次等进行标准化计算，间接评估手卫生的执行情况。

*注意排除因环境清洁、设备消毒等非手卫生目的的消耗量。

2.手卫生知识知晓率与掌握程度调查：

*通过问卷调查、现场提问、操作考核等方式，评估医务人员对之都手卫生知识（如手卫生指征、方法、重要性）的掌握程度和正确洗手/手消毒技能的熟练程度。

3.手卫生依从性自我报告：

*设计匿名问卷，由医务人员自我报告其手卫生行为，了解其主观认知与实际行为的差距，但需注意自我报告数据可能存在偏倚。

4.手表面微生物学监测：

*对特定人群（如手术室人员、ICU医护人员）在执行手卫生后，或对怀疑手卫生不合格的情况，进行手表面采样培养，检测微生物菌落数，评估手卫生效果。此方法主要用于验证手卫生方法的有效性或调查暴发时追溯传染源。

五、监测指标与数据统计

1.手卫生依从率：

*计算公式：手卫生依从率=(实际执行手卫生次数/应执行手卫生次数)×100%

*应执行手卫生次数：指观察到的符合手卫生指征的次数总和。

*实际执行手卫生次数：指在应执行手卫生次数中，医务人员实际采取了手卫生措施的次数总和。

2.各手卫生指征的依从率：分别计算在“接触患者前”、“无菌操作前”