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诊断学问诊内容

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目录

CATALOGUE

一般项目

主诉

现病史

既往史

系统回顾

个人史

婚姻史与生育史

家族史

01

一般项目

PART

姓名

不同性别的患者在生理、病理和心理上存在差异，对疾病的诊断和治疗有重要影响。

性别

年龄

患者的年龄是诊断和治疗疾病时需要考虑的重要因素，有些疾病与年龄密切相关。

患者的姓名是识别身份和进行医疗记录的重要基础。

姓名、性别、年龄

籍贯、出生地、民族

籍贯

患者的籍贯可能与其遗传背景、文化信仰和饮食习惯等相关，对疾病的诊断和治疗有一定影响。

出生地

民族

患者的出生地可能与其生活环境、气候和地方性疾病等相关，有助于医生进行诊断和治疗。

患者的民族可能与其文化背景、信仰和习惯等相关，对医患沟通和治疗方案有一定影响。

1

2

3

婚姻、通讯地址、电话号码

患者的婚姻状况可能影响其心理状态和疾病的发生、发展，同时治疗也需要考虑配偶的参与和支持。

婚姻

患者的通讯地址是医生与患者联系的重要方式，有助于随访和管理患者。

通讯地址

患者的电话号码是医生与患者及时沟通的重要手段，可以及时解决患者的问题和调整治疗方案。

电话号码

02

主诉

PART

热型、持续时间、伴随症状。

发热

出现的场合、程度、伴随症状。

呼吸困难

01

02

03

04

部位、性质、程度。

疼痛

恶心、呕吐、腹泻、便秘等。

消化道症状

主要症状或体征

持续时间较短，如几小时、几天。

急性症状

症状持续时间

持续时间较长，如几个月、几年。

慢性症状

周期性出现和消失。

间歇性症状

一直存在，没有明显的时间规律。

持续性症状

症状加重

原有症状加重或出现新的症状。

常规检查

定期体检或筛查。

复诊

治疗效果不佳或需要调整治疗方案。

预防接种

预防某种疾病或接种某种疫苗。

本次就诊的主要原因

03

现病史

PART

急性起病

病情逐渐发展，如慢性胃炎、慢性肝炎、糖尿病等。

缓慢起病

发病时间

患病的确切时间或发病时间范围，有助于判断病程和病情严重程度。

短时间内病情突然发生，如急性心肌梗死、急性脑血管病。

起病情况与患病时间

主要症状的特点

症状的部位

如头痛、胸痛、腹痛等，不同部位的症状可能反映不同的疾病。

症状的性质

如持续性疼痛、阵发性疼痛、刺痛、烧灼感等，有助于区分疾病类型。

症状的强度

如轻度、中度、重度等，可反映病情的严重程度。

症状的持续时间

如短暂性、持续性、间歇性等，有助于判断疾病的性质。

病因与诱因

病因

可能导致疾病发生的直接原因，如细菌、病毒、遗传因素等。

诱因

病因和诱因的排除

促进疾病发生和发展的因素，如环境因素、生活习惯、精神压力等。

通过询问病史和进行相关检查，排除与疾病无关的因素。

1

2

3

病情的发展与演变

病情进展

疾病从轻微到严重的演变过程，包括症状的变化、并发症的出现等。

03

02

01

治疗效果

患者对治疗药物的反应和治疗效果，以及病情是否得到控制。

病情的稳定与恶化

病情的稳定期、缓解期、恶化期等，以及各个时期的特点。

04

既往史

PART

曾患疾病

记录患者曾经患有的重要疾病名称和诊断时间。

患病名称及诊断时间

详细记录患者接受的治疗方法和效果，包括药物治疗、手术、理疗等。

治疗方法及效果

记录患者疾病的进展情况，包括恶化、缓解、复发等。

病情进展及复发情况

记录患者曾经接受过的手术名称及手术时间。

外伤手术史

手术名称及时间

描述手术的具体部位及手术目的，如修复损伤、切除病变等。

手术部位及目的

记录手术的具体过程、术后恢复情况及并发症等。

手术过程及术后恢复情况

预防接种情况

详细记录患者对哪些药物过敏，包括过敏症状、发生时间等。

药物过敏史

食物及其他过敏史

记录患者对食物、花粉等其他过敏原的过敏情况。

记录患者曾经接受过的预防接种，包括疫苗种类、接种时间等。

预防接种与过敏史

05

系统回顾

PART

正常呼吸音清，无哮鸣音、湿啰音等异常呼吸音。

呼吸音

呼吸道应通畅无阻，无鼻塞、呼吸困难或喘息。

呼吸道通畅度

01

02

03

04

正常呼吸频率为每分钟16-20次，呼吸节律应规律。

呼吸频率和节律

呼吸运动应平稳，无胸廓畸形或异常呼吸运动。

呼吸运动

呼吸系统

正常心跳频率每分钟60-100次，节律应规律。

心跳频率和节律

循环系统

心音清，无额外心音或杂音。

心脏听诊

脉搏跳动有力，节律整齐，无脉搏短绌或奇脉等异常。

脉搏

四肢末梢温暖，无水肿、发绀或苍白等异常表现。

血液循环

食欲和饮食

食欲正常，无厌食、吞咽困难或消化不良等问题。

腹部检查

腹部平坦，无压痛、反跳痛或腹部包块。

胃肠道症状

无恶心、呕吐、腹泻、便秘或便血等胃肠道症状。

肝脾触诊

肝脾大小正常，无触痛或肿大。

消化系统

排尿顺畅，无尿频、尿急、尿痛或尿失禁等问题。

尿液清亮，无