脓毒症诊断与治疗临床规范指南（2025年版）.docxVIP

脓毒症诊断与治疗临床规范指南（2025年版）

一、脓毒症核心定义与分级

（一）定义更新（依据《拯救脓毒症运动（SSC）2024更新版》）

脓毒症（Sepsis）：指宿主对感染的失控性免疫反应，导致危及生命的器官功能障碍（如呼吸、循环、肾功能损伤）。

脓毒性休克（SepticShock）：脓毒症基础上出现的严重循环衰竭，表现为经充分液体复苏后仍需血管活性药物维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，且血清乳酸水平＞2mmol/L（排除其他缺血因素）。

（二）病情分级

分级

核心指标（满足1项即可）

预后风险

脓毒症

1.序贯器官衰竭评分（SOFA）≥2分；2.快速序贯器官衰竭评分（qSOFA）≥2分（呼吸≥22次/分、意识改变、收缩压≤100mmHg）

住院死亡率10%-20%

脓毒性休克

1.MAP＜65mmHg（需血管活性药物）；2.乳酸＞2mmol/L；3.尿量＜0.5ml/（kg?h）（持续＞6小时）

住院死亡率30%-50%

二、诊断标准与流程

（一）诊断核心要素（“感染+器官功能障碍”双维度）

感染证据（必备条件）：

病原学证据：血培养/体液培养阳性（如细菌、真菌）、核酸检测阳性（如病毒）；

临床感染征象：发热（体温＞38.3℃）或低体温（＜36℃）、白细胞计数＞12×10?/L或＜4×10?/L、C反应蛋白（CRP）＞100mg/L、降钙素原（PCT）＞0.5ng/ml。

器官功能障碍评估（采用SOFA评分）：

器官系统

评估指标

SOFA评分1分

SOFA评分2分

SOFA评分3分

SOFA评分4分

呼吸系统

PaO?/FiO?（mmHg）

300-400

200-299

100-199

＜100

循环系统

血管活性药物使用

去甲肾上腺素≤0.1μg/（kg?min）

去甲肾上腺素0.1-0.3μg/（kg?min）

去甲肾上腺素＞0.3μg/（kg?min）

需肾上腺素/血管加压素

肾脏系统

血肌酐（μmol/L）/尿量

110-170/≥0.5ml/（kg·h）

171-340/＜0.5ml/（kg·h）

341-440/无尿＞12h

＞440/透析依赖

（二）诊断流程（“1小时快速识别+4小时精准评估”）

1小时紧急识别（急诊科/病房首诊）：

第一步：判断是否存在感染（结合症状、体征、实验室指标）；

第二步：评估qSOFA评分，若≥2分，立即启动脓毒症筛查；

第三步：快速检测乳酸（静脉血），若＞2mmol/L，高度怀疑脓毒症。

4小时精准评估（确诊阶段）：

完善检查：血培养（需氧+厌氧，抽血前留取）、胸部CT/床旁胸片（排查肺部感染）、电解质+肝肾功能（评估器官损伤）；

计算SOFA评分，若≥2分，确诊脓毒症；若同时满足休克指标，确诊脓毒性休克。

三、治疗原则与具体措施（“集束化治疗”为核心）

（一）治疗时间节点要求（SSC2024强推荐）

时间节点

核心措施

0-1小时

1.启动液体复苏（晶体液，30ml/kg快速输注）；2.留取血培养；3.开始广谱抗菌药物治疗

1-6小时

1.监测乳酸水平（每2小时1次，直至＜2mmol/L）；2.维持MAP≥65mmHg（必要时用血管活性药物）；3.监测尿量（每小时记录）

6-24小时

1.调整抗菌药物（根据培养结果降阶梯治疗）；2.评估器官功能支持需求（如机械通气、CRRT）

（二）关键治疗措施

液体复苏（脓毒症休克首选）：

首选液体：平衡盐溶液（如醋酸林格液、复方氯化钠），避免单纯生理盐水（可能加重高氯性酸中毒）；

输注策略：首剂30ml/kg在1小时内输完，随后根据尿量（目标≥0.5ml/（kg?h））、MAP、乳酸水平调整，每日总量控制在4-6L（避免过度液体负荷）。

抗菌药物治疗（“早期广谱+后期精准”）：

初始用药：覆盖可能致病菌（如社区获得性感染选β-内酰胺类+大环内酯类，医院获得性感染选碳青霉烯类+糖肽类）；

调整时机：血培养结果出来后48-72小时内降阶梯（如培养为金黄色葡萄球菌，改用万古霉素/利奈唑胺）；

疗程：一般7-10天，若为真菌感染或免疫低下患者，延长至14-21天。

血管活性药物使用（维持循环稳定）：

首选药物：去甲肾上腺素（起始剂量0.05-0.1μg/（kg?min），根据MAP调整，目标MAP≥65mmHg）；

替代药物：若去甲肾上腺素无效，加用肾上腺素（0.01-0.1μg/（kg?min））或血管加压素（0.03U/min）；

监测要求：用药期间每15-30分钟测一次血压，避免血压波动过大。

器官功能支持治疗