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基层慢性病健康管理服务能力建设指引

为促进基层慢性病健康管理服务能力建设，提高基层慢性病健康管理服务质量，适应城乡居民慢性病健康管理服务需求，根据《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》(国卫基层发〔2025〕15号),结合地方需求，制定《基层慢性病健康管理服务能力建设指引》。

一、基本原则

(一)强化统筹，整合功能。结合基层医疗卫生机构能力建设，统筹基本医疗与基本公共卫生服务资源，整合基层慢性病健康管理服务功能，提供“一站式”功能整合型基层慢性病健康管理服务。

(二)信息联通，上下协调。加强数智技术在基层慢性病健康管理服务中的应用，依托数智化平台建设，推进信息联通，形成上下贯通、协同高效的慢性病健康管理服务格局，实现健康管理服务信息动态管理。

(三)需求导向，连续服务。立足辖区居民健康需求，结合紧密型医联体建设和家庭医生签约服务，优化服务流程，强化医防融合，提供中西医结合的全流程连续服务。

(四)按需整合，分级推进。乡镇卫生院和社区卫生服务中心可根据实际需要依据基本条件进行功能整合，有条件的可在此基

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础上参照拓展条件进行整合。

二、指导依据

在《乡镇卫生院服务能力标准(2022版)》《社区卫生服务中心服务能力标准(2022版)》《乡镇卫生院医用装备配置标准(WS/T843—2025)》等基础上，根据《国家基本公共卫生服务规范》《国家基层高血压防治管理指南》《国家基层糖尿病防治管理指南》《慢性阻塞性肺疾病患者健康服务规范》《健康中国行动——心脑血管疾病防治行动实施方案(2023—2030年)》《健康中国行动——糖尿病防治行动实施方案(2024—2030年)》《健康中国行动——慢性呼吸系统疾病防治行动实施方案(2024—2030年)》《健康中国行动健康体重管理行动》等制定基层慢性病健康管理服务能力建设指引，理顺服务流程，规范服务内容。

三、主要标准

(一)核心功能。主要负责组织对辖区居民开展慢性病预防、诊疗和健康管理服务；负责对接转诊服务，为本机构发现及经上下转诊的慢性病患者提供健康管理服务；负责本机构慢性病患者健康状况信息汇总、分析及流转；引导有需求的慢性病患者签约家庭医生。

(二)空间布局。科学整合现有空间资源，优化功能布局与服务流程，做到功能分区明确、导向标识清晰、人员动线流畅，为居民提供规范化健康管理服务。具体包括健康服务区(提供健康咨询、筛查、随访、健康知识宣传等)、诊疗区(提供诊断、治疗、中医药特

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色服务、转诊等)。

(三)人员整合。整合全科医生、中医医师、公共卫生医师、药师、护士等卫生专业技术人员组成，有条件的可以吸纳社会工作者、志愿者、医生助理等人员。

(四)设备配备。在《乡镇卫生院服务能力标准(2022版)》《社区卫生服务中心服务能力标准(2022版)》基础上，根据慢性病健康管理服务的需要，配备相关设施设备。

(五)信息化要求。在《全国基层医疗卫生机构信息化建设标准与规范》《紧密型县域医共体信息化功能指引》基础上，整合居民电子健康档案、诊疗数据、体检数据、基本公共卫生服务数据等，加强数智化应用，具备信息交汇功能，能够支撑基层慢性病全流程健康管理服务。

四、服务内容和流程

根据基层慢性病健康管理功能分区，主要承担咨询与筛查、诊断与治疗、随访与健康指导等任务，见附图。

(一)咨询与筛查

1.提供健康咨询、健康科普、预约挂号和接受转诊服务；

2.收集居民在本机构或其他机构就诊的基本健康信息；

3.提供健康自检、慢性病筛查服务；

4.将采集的健康信息更新至居民电子健康档案，同时开展家庭成员健康风险提示。

5.签约居民优先分诊至签约的家庭医生诊室就诊；根据需要

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为居民签约或续约家庭医生服务，提醒家庭医生履约。

(二)诊断与治疗

1.按照诊疗规范进行病史采集、体格检查、必要的辅助检查，开展靶器官损害评估和并发症筛查。遵循相关基层慢性病防治管理指南进行疾病诊断和治疗，动态监测和评估，对符合条件的纳入分类分级健康管理服务；尚未达到诊断标准的，有针对性进行健康教育。

2.依据高血压、2型糖尿病、高脂血症、肥胖症膳食运动基层指导要点，为患者提供合理膳食、适量运动、控烟限酒指导。

3.对超出机构诊疗能力的患者，采取必要的初步处理或抢救措施，并同步启动向上转诊流程。

(三)随访与健康指导

1.提供随访服务。对慢性病患者提供分类分级随访服务。为患者解读随访结果，提醒患者定期监测相关指标，记录随访监测信息，预约复诊或随访服务时间。对下转患者实施动态随访管理，确保服务连续性。

2.开展健康指导。指导患者定期监测血压、血糖、肺功能、体重等健康指标，并记录