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腦出血的分型、分期治療

病因腦血管病變：A硬化、A瘤、AVM、A炎、澱粉樣血管瘤、V血栓形成血液：抗凝、溶栓、嗜血桿菌感染、白血病、血小板減少血流動力：高血壓、偏頭痛其他：藥物、酒精、腫瘤

病理基礎腦血腫占位效應→組織破壞：中心壞死、周邊缺血水腫、半暗帶（一定時間內可逆）腦水腫、顱高壓局部→全腦血漿滲透壓→血管源性→細胞毒性

病理基礎腦脊液迴圈障礙腦水腫形成的有關因素：占位效應（壓迫）、缺血、血腫成分的毒性作用（血漿蛋白、Hb、血小板、WBC、補體、凝血酶）、血管及腦細胞損傷因數（自由基、內源性阿片肽、血管收縮因數如5-HT、內皮素）

臨床徵象全腦損害：意識及精神障礙、顱內高壓症及腦膜刺激征局部病灶：癱瘓、感覺障礙、運動失調、失語症、顱神經損害內臟障礙：胃腸、心、肺、腎、代謝及電解質等改變輕重差別血腫部位、大小繼發缺血、水腫、CSF迴圈障礙全身情況、腦血管病變、側支迴圈、內臟功能

診斷臨床：突發、迅速進展、典型的全腦及局部損害影像：部位、範圍、腦水腫及腦室情況CT：＜3日：高密度血腫；＞3日：周邊低密度、高密度中心縮小；＞30日：大多為低密度；＞60日：囊腔灶周水腫＜1日：不見或輕微；2周：最大；2個月：完全消失血腫增大體積增加50%以上，或2次相差＞20ml

血腫擴大—提示的因素病史：明顯高血壓、糖尿病、肝病，飲酒，有凝血、肝腎功能異常，血糖＞7.8mmol/L；CT：首次CT示血腫＞25~50ml，或不規則狀；血壓：≤6小時入院，收縮壓＞200mmHg；症狀惡化：24小時內進行性惡化（意識、癱瘓），出現腦疝

MR：超急性期（24小時）：2~3小時：高密度；12~24小時：等信號；急性期（2~7日）；2~3日：等信號或低信號；3~4日：T1高信號；慢性期（1~2個月）：高信號；殘腔期（2個月~數年）：低信號腦水腫T1低信號、T2高信號3小時：輕度→24小時：重度→48小時：高峰→72小時：減輕→16日：基本消失

腦出血分型通常依據病理、影像、臨床表現、預後等進行類型的劃分。

臨床類型腦內出血除了血腫的局灶性損害，尚有全腦性障礙及聯繫功能不能，構成全部的臨床徵象。根據主要臨床表現、發病及進展過程，可分為急速型、暴發型、進展型、穩定型。

按意識狀態劃分1級：意識清醒或模糊；2級：嗜睡；3級：淺昏迷；4級：中度昏迷伴腦疝；5級：深昏迷

依據腦受損徵象，可分為I級：清醒或嗜睡，不同程度失語和偏癱；II級：朦朧或昏睡，不同程度失語和偏癱，瞳孔等大；III級：淺昏迷，不全或完全偏癱，瞳孔等大或輕度不等大；IV級：中度昏迷，單或雙側病理征(+)，病灶側瞳孔散大；V級：深昏迷，去大腦強直，雙側病理征(+)，病灶側或雙側瞳孔散大

CT分型依血腫的部位依據血腫部位、大小、破入腦室與否劃分為：殼核出血；丘腦出血；腦葉（皮質下）出血；小腦出血；腦幹出血；殼核出血

CT分型依血腫的範圍I：血腫位於外囊；II：血腫擴展至內囊前肢；III：血腫擴展至內囊後肢；IV：血腫擴展至內囊前後肢；V：血腫擴展至丘腦(未破入腦室為a亞型，破入腦室為b亞型）

丘腦出血I：血腫局限於丘腦；Ⅱ:血腫擴展至內囊；Ⅲ：血腫擴展至下丘腦或中腦(未破入腦室為a亞型，破入腦室為b亞型）

治療──目標、方向、原則

目標：減少→清除血腫，恢復正常功能

方向：改善腦迴圈：去除占位效應或主要病理環節→恢復血流→正常代謝；減輕病理生理損害：腦保護

原則：維持基本生命系統（心、呼吸、血壓、血流等）的穩定；及早處理腦損害的主要病理環節，如血腫、水腫、缺血等

基本療法及實施步驟內科治療：血壓調控，抗腦水腫降顱內壓，改善腦代謝及迴圈，防治合併症等手術治療：血腫穿刺抽吸引流，腦室引流，開顱血腫清除術

基本療法及實施步驟血腫清除開顱清除術：血腫清除，止血滿意，創傷大穿刺抽吸引流術：加用纖溶劑，血腫清除不充分，再出血，技術改進腦室引流：加用UK1~2萬U，5ml，1~2次/日，tPA2~5mg，4ml，12~48h1次

基本療法及實施步驟抗腦水腫，降低顱內壓高滲脫水劑、利尿劑，6h左右，交替，半量，防電解質紊亂及過度脫水；CSF引流，減壓術腦保護改善營養代謝及血液迴圈

基本療法及實施步驟全身情況一般處理：安靜、護理、營養、防治合併症調控血壓：維持腦適當灌注壓，＞200/130mmHg，緩和，短效，易中和及調控糾正生化異常：高血糖，電解質紊亂，酸中毒

穩定內臟功能：心、呼吸、腎等

基本療法及實施步驟病因：注意尋找病因及相應處理康復：早期，生命體征穩定，循序漸進

腦出血分型治療手術適應證血腫的部位、大