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44项护理诊断及护理措施大全

护理诊断是护理程序的核心环节，它基于对患者生理、心理、社会文化等多方面的全面评估，为制定个体化的护理计划提供依据。准确的护理诊断和有效的护理措施，是促进患者康复、提高护理质量的关键。本文旨在整理临床常见的44项护理诊断及其对应的护理措施，为临床护理同仁提供一份相对全面、实用的参考。

一、生理功能相关护理诊断及措施

（一）呼吸系统相关

1.清理呼吸道无效

*定义：个体无法有效清除呼吸道分泌物或阻塞物，导致气道通畅性受损的状态。

*常见相关因素：气道分泌物黏稠、咳嗽无力、意识障碍、气管插管/切开等。

*护理措施：

*评估患者呼吸形态、痰液的颜色、性质、量及黏稠度。

*协助患者取舒适体位，如半坐卧位或坐位，以利呼吸和排痰。

*鼓励并协助患者有效咳嗽排痰，指导深呼吸后用力咳嗽。

*遵医嘱给予雾化吸入，稀释痰液，促进排出。

*必要时给予吸痰，严格执行无菌操作，避免损伤呼吸道黏膜。

*保持室内空气新鲜，温湿度适宜。

2.气体交换受损

*定义：个体肺泡与毛细血管之间的氧气和二氧化碳交换减少的状态。

*常见相关因素：肺部感染、肺水肿、肺不张、通气/血流比例失调等。

*护理措施：

*密切监测生命体征，尤其是呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度。

*协助患者取有利于气体交换的体位，如半坐卧位或端坐位。

*遵医嘱给予氧疗，观察氧疗效果及不良反应。

*保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。

*观察患者有无呼吸困难、发绀等缺氧表现，必要时准备急救物品。

*指导患者进行呼吸功能锻炼，如腹式呼吸、缩唇呼吸。

3.低效性呼吸型态

*定义：个体的吸气和/或呼气的速率、深度、节律异常，导致肺通气不足或氧合障碍。

*常见相关因素：疼痛、焦虑、呼吸肌疲劳、神经肌肉疾病等。

*护理措施：

*评估呼吸型态的改变，包括频率、节律、深度、呼吸音。

*协助患者采取舒适且能最大限度增加肺扩张的体位。

*提供安静、舒适的环境，减少不良刺激，减轻焦虑。

*遵医嘱给予止痛、镇静等药物，观察疗效及副作用。

*指导患者进行有效的呼吸技巧训练，如缓慢深呼吸。

*必要时使用呼吸辅助设备或进行机械通气支持。

（二）循环系统相关

4.体液过多

*定义：个体体内液体潴留，导致组织间隙或体腔积液的状态。

*常见相关因素：心力衰竭、肾功能不全、肝硬化、静脉回流受阻、摄入过多等。

*护理措施：

*评估患者水肿的部位、程度、范围，监测体重、腹围、出入量。

*遵医嘱限制液体和钠盐摄入，给予低盐或无盐饮食。

*协助患者取半坐卧位或坐位，减轻肺部淤血和下肢水肿。

*遵医嘱使用利尿剂，观察尿量及电解质变化，防止低钾、低钠等。

*保持皮肤清洁干燥，避免长时间受压，预防压疮。

*指导患者避免穿过紧衣物，注意肢体保暖。

5.体液不足

*定义：个体体内液体丢失过多或摄入不足，导致循环血量减少或细胞内液不足的状态。

*常见相关因素：呕吐、腹泻、大量出汗、失血、摄入减少等。

*护理措施：

*评估患者脱水的症状和体征，如口渴、皮肤弹性差、尿量减少、血压下降等。

*监测生命体征、尿量、尿比重、电解质及酸碱平衡情况。

*遵医嘱给予口服补液或静脉补液，根据脱水类型调整补液种类和速度。

*鼓励患者少量多次饮水，提供清淡易消化的流质或半流质饮食。

*观察补液效果，防止补液过多过快导致心衰或肺水肿。

*记录出入量，保持出入量平衡或略多于出量。

6.有受伤的风险（与血压异常相关）

*定义：个体由于血压过高或过低，存在发生意外伤害的可能性。

*常见相关因素：高血压、低血压、体位性低血压、降压/升压药物副作用等。

*护理措施：

*定期监测血压，观察血压变化趋势。

*对于高血压患者，指导其遵医嘱服药，避免情绪激动、剧烈活动，保持大便通畅。

*对于低血压或体位性低血压患者，指导其变换体位时动作缓慢，避免突然站立。

*协助患者在血压不稳定时卧床休息，必要时加床档保护。

*避免患者单独外出或进行高风险活动。

*告知患者及家属血压异常可能导致的意外及预防措施。

（三）消化系统相关

7.急性疼痛（与腹部疾病相关）

*定义：个体由于腹部器官的炎症、梗阻、穿孔等病理改变而体验到的急性疼痛。

*常见相关因素：急性阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、肠梗阻、胃肠穿孔等。

*护理措施：

*评估疼痛的部位、性质、程度、持续时间、诱发及缓解因素。

*遵医嘱禁食、胃肠减压，减少胃肠内