胫骨平台伴髁间骨折的护理个案.docxVIP

胫骨平台伴髁间骨折的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，女性，58岁，因“不慎摔伤致左膝部疼痛、活动受限3小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物及食物过敏史。患者小学文化，家庭主妇，育有1子1女，均体健，家庭支持系统良好。

（二）主诉与现病史

患者3小时前在家中打扫卫生时，不慎滑倒，左膝部先着地，当即感左膝部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，无法站立及行走，左膝关节活动明显受限。家属急送我院急诊，急诊行左膝关节X线片检查示：左胫骨平台伴髁间骨折。为求进一步治疗，急诊以“左胫骨平台伴髁间骨折”收入我科。入院时患者神志清楚，精神欠佳，左膝部肿胀明显，*局部皮肤张力高，皮温稍高，未见皮肤破损，左膝关节压痛（+），叩击痛（+），主动及被动活动均受限，左下肢末梢血运良好，感觉正常，足背动脉搏动可触及。

（三）体格检查

T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：145/85mmHg，身高158-，体重65kg。神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，自主体位（需家属搀扶），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。左膝部明显肿胀，髌骨上缘10-处腿围为45-，右侧同水平腿围为38-；左膝关节周围压痛广泛，以内外侧髁处为著，叩击痛阳性，左膝关节主动活动度：屈曲0°，伸直-10°（受限），被动活动度：屈曲30°，伸直-5°（受限）；左下肢无短缩畸形，足背动脉搏动有力（100次/分），末梢皮肤温度正常，感觉正常，毛细血管充盈时间＜2秒。双侧髋关节、踝关节活动正常，右侧膝关节活动正常。

（四）辅助检查

1.X线检查：2025年3月10日急诊左膝关节正侧位片示：左胫骨平台骨质不连续，可见多条骨折线，累及内外侧髁及髁间隆突，骨折块移位明显，左膝关节间隙尚清晰，关节面不平整。

2.CT检查：2025年3月10日急诊左膝关节CT平扫+三维重建示：左胫骨平台伴髁间骨折，粉碎性，内外侧髁骨折块分离移位，髁间隆突骨折块向上移位约5mm，关节面塌陷约3mm，左膝关节腔内可见少量积液。

3.MRI检查：2025年3月11日左膝关节MRI示：左胫骨平台伴髁间骨折，伴骨髓水肿，左膝关节内半月板损伤（Ⅱ度），前交叉韧带轻度损伤，关节腔内大量积液，周围软组织肿胀明显。

4.实验室检查：2025年3月10日血常规：白细胞计数9.5×10?/L，中性粒细胞比例68%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.5mg/L。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。

（五）疾病诊断与分型

根据患者的病史、体格检查及辅助检查结果，诊断为：1.左胫骨平台伴髁间骨折（SchatzkerⅥ型）；2.左膝关节半月板损伤（Ⅱ度）；3.左膝关节前交叉韧带轻度损伤；4.高血压病2级（很高危组）。SchatzkerⅥ型骨折属于高能量损伤，骨折累及双侧胫骨髁，伴有髁间骨折，常合并膝关节韧带、半月板等软组织损伤，治疗及护理难度较大。

（六）心理社会评估

患者入院后因突发骨折致肢体活动受限，担心手术效果及术后恢复情况，出现焦虑情绪，表现为夜间睡眠欠佳，频繁向医护人员询问病情及治疗方案。患者家属对其病情较为关心，积极配合医护人员进行护理，但对骨折后的康复知识了解较少，存在一定的护理误区，如担心活动会加重损伤而不敢协助患者进行功能锻炼。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与骨折端移位、软组织损伤及手术创伤有关。

2.肢体肿胀：与骨折后*局部出血、组织水肿及静脉回流受阻有关。

3.焦虑：与担心手术效果、术后恢复及疾病预后有关。

4.有皮肤完整性受损的风险：与肢体肿胀、*局部皮肤受压及手术切口