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养老机构延续护理服务规范方案

一、总则

（一）目的与依据

为积极响应国家关于推进医养结合、持续改善老年人生活质量的政策导向，满足入住老年人在疾病康复期、稳定期及临终阶段的连续性照护需求，规范养老机构延续护理服务行为，提升服务专业化、精细化水平，保障服务安全与质量，特制定本方案。本方案依据国家及地方相关法律法规、行业标准，并结合养老机构实际服务能力与老年人身心特点编制。

（二）定义

本方案所称延续护理服务，是指养老机构在老年人入住期间，特别是在其经历急性医疗事件、手术后或患有慢性疾病需要长期照护时，由专业团队提供的一系列涵盖医疗护理、康复指导、生活照护、心理支持及社会适应等方面的持续性、整合性健康照护服务，旨在促进老年人功能维持、预防并发症、提高生活自理能力和生命质量。

（三）适用范围

本方案适用于本养老机构内所有需要延续护理服务的入住老年人。服务的启动、调整与终止，基于对老年人健康状况的动态评估结果。

（四）基本原则

1.以老年人为中心：尊重老年人意愿，满足老年人个性化需求，维护老年人尊严与自主选择权。

2.专业化与规范化：由具备相应资质和经验的专业人员提供服务，严格遵守操作规程和技术规范。

3.连续性与整合性：确保从评估、计划、实施到评价的服务链条完整，并整合医疗、护理、康复、心理等多学科资源。

4.安全第一：将老年人安全置于首位，有效识别和防范服务风险。

5.质量持续改进：建立服务质量监控与反馈机制，不断优化服务流程和内容。

二、服务团队与职责

（一）团队构成

延续护理服务团队应以医护人员为核心，辅以护理员、康复治疗师、社会工作者、营养师及心理咨询师（或通过外部合作渠道获取）等专业人员，形成多学科协作模式。

（二）主要职责

1.医生：负责老年人健康状况评估、疾病诊断、治疗方案制定与调整、开具医嘱、指导用药、急危重症处置及双向转诊协调。

2.护士：执行医嘱，负责基础护理、专科护理（如伤口护理、管道护理）、用药管理、健康监测、康复护理指导、健康教育、护理记录及与团队成员沟通。

3.护理员：在医护人员指导下，提供生活照护（如饮食、起居、个人卫生）、协助康复活动、观察老年人日常状况并及时报告异常。

4.康复治疗师：根据评估结果制定个性化康复计划，提供专业康复训练（如肢体功能训练、语言训练、吞咽功能训练），指导老年人及照护者掌握康复技巧。

6.营养师：评估老年人营养状况，制定个性化膳食方案，提供营养咨询与指导。

（三）团队协作

建立定期团队会议制度，针对重点老年人案例进行讨论，共同制定和调整照护计划，确保信息共享与服务协同。

三、服务对象与评估

（一）服务对象界定

主要包括但不限于以下情况的入住老年人：

1.慢性病稳定期需长期药物治疗、康复指导和健康监测者。

2.手术后（如骨折术后、关节置换术后等）需恢复期护理和功能康复者。

3.存在压疮、糖尿病足等慢性创面需专业护理者。

4.需长期留置管道（如鼻饲管、导尿管、气管切开套管等）需维护者。

5.失能、半失能，生活自理能力部分或完全缺失，需全面照护者。

6.临终状态需安宁疗护者。

（二）评估内容与方法

1.评估内容：包括但不限于老年人基本信息、健康史、现病史、用药史、过敏史、生活自理能力、认知功能、情绪状态、营养状况、吞咽功能、活动能力、跌倒风险、压疮风险、家庭支持系统及照护需求等。

2.评估工具：选用信效度良好的标准化评估量表，如日常生活活动能力量表（ADL）、简易智能精神状态检查量表（MMSE）、营养风险筛查量表（NRS2002）、跌倒风险评估量表等。

3.评估时机：

*首次评估：老年人入住后24-48小时内或根据病情需要即时进行。

*定期评估：根据老年人健康状况稳定程度，每两周至三个月进行一次。

*动态评估：老年人病情变化、发生意外事件或接受侵入性操作前后应及时评估。

4.评估实施：由护士主导，相关专业人员参与，必要时邀请家属或主要照护者参与信息提供。

5.评估结果应用：作为制定个性化照护计划、确定服务等级、配置服务资源的重要依据，并记录于老年人健康档案。

四、服务内容与实施

（一）生活照护

1.饮食照护：根据老年人营养状况和疾病需求，提供普食、软食、半流质、流质等不同类型膳食，协助进食/水，关注进食安全，预防呛咳、误吸。

2.起居照护：协助或指导老年人进行晨晚间护理、更换床单位、保持环境整洁舒适。

3.个人卫生照护：协助或指导老年人进行口腔清洁、头发护理、沐浴/擦浴、会阴护理、足部护理等。

4.排泄照护：协助或指导老年人如厕，对失禁老年人进行护理，预防皮肤并发症。

（二）医疗护理

1.病情观察与监测：定期监测生命体征，观察症状、体征变化，记录出入量，及时发现