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医疗院长查房记录标准格式及填写要点

院长查房是医院管理中一项至关重要的常规工作，旨在通过高层管理者的直接介入，了解临床一线实际情况，督导医疗质量与安全，解决实际问题，提升科室管理水平，并对疑难危重患者的诊疗方案进行指导。一份规范、详实的院长查房记录，不仅是查房工作的客观反映，更是后续整改、追踪及医疗质量持续改进的重要依据。因此，统一和规范院长查房记录的格式与填写要求，具有重要的现实意义。

一、院长查房记录标准格式

院长查房记录作为医疗质量管理的重要文书，应包含以下核心要素，确保其完整性、规范性和可追溯性。

（一）基本信息栏

*记录日期：精确到年、月、日。

*查房时间：精确到上、下午及具体时段（例如：上午9:00-11:30）。

*查房地点：具体到科室，如内科病房、外科ICU、儿科门诊等。

*查房人：院长姓名，若有副院长或其他院领导共同参与，亦应注明。

*陪同人员：按职务或职称高低顺序记录，通常包括科室主任、护士长、主管医师、住院医师及相关职能科室负责人等。可注明其所在科室及职务/职称。

*被查科室：明确具体科室名称。

*记录人：通常为科室指定人员或主管医师，并需亲笔签名。

*天气情况：（可选）部分医院会记录，以备参考。

（二）查房对象与主要内容记录

此部分为查房记录的核心，应按查房顺序或患者重要程度依次记录。对于每位重点查视的患者，建议包含以下模块：

1.患者基本信息：

*床号、姓名、性别、年龄。

*住院号/门诊号。

*主要诊断（可简述）。

2.病情简要汇报：

*由主管医师或科室主任简明扼要地汇报患者当前主要病情、诊疗经过、已行检查结果、目前诊断、治疗方案及存在的问题与难点。

*此部分应突出重点，避免冗长。

3.院长查房重点及指示：

*病史询问与查体重点：记录院长针对该患者所关注的病史细节、进行的重点体格检查及其发现的阳性或有意义的阴性体征。

*病情分析与判断：准确记录院长对患者病情的分析、诊断意见（尤其是修正诊断或补充诊断）、对当前病情严重程度及预后的评估。

*诊疗方案调整与建议：详细记录院长对现有治疗方案的肯定、修改意见、新增检查项目、治疗措施、用药指导等。若涉及特殊检查或治疗，应记录其理由。

*对科室工作的要求：针对该患者的管理，院长对科室在观察病情、护理措施、沟通告知、多学科协作等方面的具体要求。

4.需解决的问题及协调事项：

*记录科室提出的需要院级层面协调解决的问题，以及院长的指示或协调结果。

（三）科室管理与医疗质量安全相关指示

除患者个体诊疗外，院长查房常涉及科室建设、医疗质量、安全管理、教学科研、服务流程等方面，此部分应单独记录：

*对科室工作的总体评价：院长对被查科室近期工作的肯定与表扬，或指出的不足与需改进之处。

*医疗质量与安全：针对核心制度落实、病历书写规范、合理用药、院感控制、不良事件上报与处理等方面的指示。

*学科建设与人才培养：对科室发展方向、亚专业建设、学术活动、人才梯队培养等的建议与要求。

*服务改善与流程优化：关于患者就医体验、医患沟通、科室协作流程等方面的指示。

*其他需要记录的重要事项。

（四）总结与后续工作部署

*简要总结本次查房的主要内容和核心指示。

*明确各项指示的责任科室、责任人及完成时限（若有）。

*记录院长对科室及相关部门的总体期望和要求。

（五）签名

*记录人签名。

*科室主任审阅后签名。

*（根据医院规定，可能需要院长审阅签名或由院长指定人员代签确认）。

二、填写要点

1.及时性：查房结束后应尽快完成记录，确保信息准确无误，避免遗漏。一般应在当日内完成。

2.客观性与真实性：如实记录查房过程、患者病情及院长的每一项指示，不得主观臆断、篡改或遗漏。对院长的指示应尽可能原话记录，或准确概括其核心意思。

3.准确性与完整性：医学术语使用规范，数据准确，人名、职务、药名、检查项目等务必准确无误。记录内容应全面覆盖查房涉及的主要方面。

4.逻辑性与条理性：按照查房顺序和病情发展逻辑组织记录内容，层次分明，条理清晰，便于阅读和追溯。

5.重点突出：对院长的核心指示、关键的病情分析、重要的诊疗方案调整等，应重点、详细记录。

6.规范性与严肃性：使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹清晰工整，不得潦草。若为电子记录，应符合医院电子病历管理规范。记录需分页编号，修改处应规范。

7.必威体育官网网址性：严格遵守医疗必威体育官网网址制度，不得泄露患者隐私及查房中涉及的敏感信息。

8.可操作性：院长的指示应具体明确，便于科室理解和执行，记