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护理核心制度标准化执行手册

前言

护理工作是医疗卫生事业的重要组成部分，其质量直接关系到患者的生命安全与身心健康，也直接反映了医疗机构的整体服务水平。护理核心制度是保障护理质量、规范护理行为、防范护理风险的基石。为进一步统一标准、明确流程、强化落实，特制定本《护理核心制度标准化执行手册》（以下简称《手册》）。

本《手册》立足于临床实际，以国家相关法律法规、行业标准及指南为依据，结合护理工作的必威体育精装版发展动态，对核心制度的内涵、执行流程、关键控制点及常见问题处理等进行了系统阐述。旨在为各级各类医疗机构的护理人员提供一部内容详实、操作性强的工作指引，促进护理核心制度在临床实践中得到有效、规范、持续的执行，从而最大限度地保障患者安全，提升护理服务品质。

本《手册》的制定与实施，是护理管理科学化、精细化的必然要求，也是每一位护理工作者的责任与使命。希望各单位组织认真学习，严格遵照执行，并在实践中不断完善与提升。

一、总则

1.1目的与意义

为规范护理行为，提高护理质量，保障患者安全，预防和减少护理差错事故的发生，确保护理核心制度得到有效落实，特制定本手册。

1.2适用范围

本手册适用于各级各类医疗机构从事临床护理工作的所有护理人员，包括注册护士、实习护士、进修护士及其他辅助护理人员。

1.3基本原则

1.患者安全至上原则：将患者安全置于首位，所有护理活动均以保障患者安全为出发点和落脚点。

2.标准统一原则：核心制度的执行标准应在医疗机构内部保持统一，确保公平性和一致性。

3.责任明确原则：明确各级护理人员在制度执行中的职责与分工，确保责任到人。

4.持续改进原则：定期对制度执行情况进行监测、评估与反馈，根据实际情况进行修订和完善，形成PDCA循环。

5.人文关怀原则：在严格执行制度的同时，应充分体现对患者的尊重与关爱，提供人性化护理服务。

二、核心制度详解与标准化执行

2.1查对制度

查对制度是防范护理差错事故，保障患者安全的首要环节和核心制度，必须严格执行。

2.1.1制度内涵与目的

查对制度是指在执行各项护理操作前、中、后，通过核对患者身份、药品、物品、医嘱等关键信息，确保准确无误的一系列规定和流程。其目的是杜绝因信息错误导致的护理差错，保障患者得到正确的治疗与护理。

2.1.2执行标准与流程

1.患者身份识别：

*时机：在进行任何有创操作、给药、输血或血制品、采集标本、转运患者等关键环节前，必须进行患者身份识别。

*方法：至少同时使用两种患者身份识别方法，如姓名+住院号（或腕带其他唯一标识）。禁止仅以床号、房间号或家属陈述作为识别依据。

*要求：主动询问患者姓名，核对床头卡与腕带信息，必要时请患者或其家属复述确认。对于意识不清、躁动、婴幼儿等无法有效沟通的患者，需与家属共同核对，并双人核对腕带信息。

2.医嘱查对：

*处理医嘱前：核对医嘱的完整性、准确性、合理性，如有疑问及时与医师沟通确认。

*执行医嘱时：严格遵守“三查七对”。“三查”：操作前、操作中、操作后查；“七对”：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

*执行后：再次核对，并在医嘱执行单上准确记录执行时间及签名。

3.给药查对：

*领取药品时：核对药品名称、规格、剂量、用法、批号、有效期、外观质量，确保药品无变质、无浑浊、无沉淀、无过期。

*摆药时：双人核对（或使用自动化摆药设备辅助核对），确保药品与医嘱一致。

*给药前：严格执行“三查七对”，核对过敏史。

*特殊药品：如毒、麻、精、放药品，需双人核对，专柜存放，专册登记，账物相符。

4.输血查对：

*严格执行输血前双人核对制度，核对输血申请单、交叉配血试验报告单、血袋标签、血型、血量、血液有效期及血液外观。

*输血过程中密切观察患者反应，输血后再次核对，并填写输血记录单。

5.手术患者查对：

*术前准备时核对患者信息、手术名称、手术部位（标记）、术前准备情况等。

*手术室与病房交接患者时，双方共同核对。

*麻醉实施前、手术开始前，由手术医师、麻醉医师、手术室护士共同执行“TimeOut”核对程序。

2.1.3关键控制点

*患者腕带的规范佩戴与信息准确性。

*高风险操作（如化疗药物配置、静脉泵入特殊药物）的双人核对。

*口头医嘱的执行规范：仅限于抢救或手术中，执行时需复述确认，抢救结束后及时补记医嘱。

2.2分级护理制度

分级护理制度是根据患者病情轻重缓急及自理能力，给予不同级别护理服务的制度，旨在保证护理质量，合理利用护理资源。

2.2.1制度内涵与目的

根据患者的病情评估结果（如生命体征、意识状态、疾病严重程度、并发症等）和日常生活自理能力（ADL）