胆囊结石临床病例书写标准模板.docxVIP

胆囊结石临床病例书写标准模板

一、病例首页基本信息

*姓名：[患者姓名]

*性别：[男/女]

*年龄：[具体年龄]岁

*民族：[民族]

*婚否：[已婚/未婚/离异/丧偶]

*职业：[具体职业]

*出生地：[省/市/县]

*现住址：[详细住址]

*入院日期：[年月日时]

*病史陈述者：[患者本人/家属（注明关系及可靠程度）]

*记录日期：[年月日时]

*病史记录完成时间：[符合规定，如：入院后X小时内]

二、主诉

*[主要症状或体征][持续时间]。

*（示例：右上腹疼痛[时间，如：1月]，加重[时间，如：2天]。或体检发现胆囊结石[时间，如：1周]。）

三、现病史

*患者缘于[时间，如：X年X月或X天前]无明显诱因/或因[具体诱因，如：进食油腻食物后/劳累后/情绪激动后]出现[主要症状，如：右上腹疼痛]，呈[疼痛性质，如：隐痛、胀痛、绞痛、持续性、间歇性]，疼痛程度[轻/中/重度，是否影响睡眠、进食]，可向[放射部位，如：右肩背部、右腰部]放射。

*伴随症状：有无发热（体温最高达多少度）、寒战、恶心、呕吐（呕吐物性质、量）、腹胀、黄疸（皮肤、巩膜黄染）、尿色加深、大便颜色改变（如陶土色）、反酸、嗳气、腹泻、便秘等。

*有无[与疾病相关的其他重要症状]。

*发病以来，患者精神状态[可/差/萎靡]，食欲[可/差/纳差]，睡眠[可/差/失眠]，大小便[如常/异常描述]，体重[无明显变化/减轻/增加约多少公斤]。

*（若为慢性病程或有反复发作者，需详细描述既往发作情况、频率、每次发作持续时间、诱因、缓解方式、诊治经过。）

*本次发病后，患者曾于[时间]至[医院名称]就诊，行[检查项目，如：腹部B超]示：[检查结果，如：胆囊结石]，予[治疗措施，如：口服“消炎利胆片”、静脉输液“头孢类抗生素”]等处理后，症状[缓解/未缓解/加重]。为求进一步诊治，今日来我院，门诊以“[门诊诊断]”收入院。

四、既往史

*平素健康状况：[良好/一般/较差]。

*既往疾病史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。/或有“高血压病”史X年，最高血压XX/XXmmHg，平素口服“XX药物”治疗，血压控制[可/不佳]。有“糖尿病”史X年，平素口服“XX药物”/胰岛素治疗，血糖控制[可/不佳]。（如有其他重要疾病史，如肝炎、结核、手术史、外伤史、输血史等，需详细记录其诊断时间、治疗经过、目前情况。）

*手术史：否认手术史。/或于[时间]因“[疾病名称]”在[医院]行[手术名称]术。

*外伤史：否认外伤史。/或于[时间]受[外伤性质]伤，致[部位]损伤，诊治经过及后遗症。

*输血史：否认输血史。/或于[时间]因[原因]输血[量]ml，血型[血型]。

*过敏史：否认药物及食物过敏史。/或对“[过敏原]”过敏，表现为[过敏反应]。

*预防接种史：按国家规定预防接种。

五、个人史

*出生地及长期居住地：[地点]。

*生活习惯：有无吸烟史（吸烟X年，X支/日，戒烟X年）；有无饮酒史（饮酒X年，X两/日，酒的种类，戒酒X年）。有无特殊饮食偏好（如高脂、高糖、辛辣等）。作息是否规律。

*职业及工作环境：[简述，有无粉尘、毒物接触史]。

*有无冶游史、毒品接触史。

六、婚育史

*婚姻状况：[如：已婚]，结婚年龄X岁。

*配偶健康状况：[良好/患某种疾病]。

*生育史：（女性）育有X子X女，末次月经[日期]，月经周期[天数]，经期[天数]，经量[正常/多/少]，有无痛经。（男性）育有X子X女。

七、家族史

*父母、兄弟姐妹及子女健康状况，有无与患者类似疾病史，有无遗传病史、传染病史，尤其注意有无胆囊结石、胆囊炎、肝胆系统肿瘤等家族史。

*（示例：父亲因“XX病”于X岁去世，母亲体健。兄弟姐妹X人，均体健。子女体健。家族中无类似疾病患者。）

八、体格检查

*一般情况：T：XX℃P：XX次/分R：XX次/分BP：XX/XXmmHg。身高XXcm，体重XXkg，BMIXXkg/m2。发育正常，营养[良好/中等/不良]，神志清楚，精神[可/萎靡/烦躁]，自主体位，查体合作。

*皮肤黏膜：色泽正常，无黄染、皮疹、出血点、瘀斑，弹性可。巩膜[无黄染/轻度黄染/明显黄染]。

*淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

*头部及其器官：颅骨无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

*颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

*胸部：胸廓对