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临床治疗工作各环节核对签名规定

是保障医疗质量和患者安全的重要制度。在临床治疗过程中，涉及多个环节和众多医护人员的操作，准确的核对和规范的签名能够确保医疗信息的准确性、医疗操作的规范性，避免医疗差错和事故的发生。以下是详细的规定内容：

一、医嘱开具与执行核对签名规定

（一）医嘱开具核对

1.医师开具医嘱时，必须认真核对患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、床号、住院号等。在电子病历系统中开具医嘱时，要确保系统中患者信息与实际情况一致。若发现患者信息有误，应及时与护士或相关人员核实并更正。

2.核对医嘱内容的准确性和合理性。医师应根据患者的病情、诊断和治疗方案，准确开具医嘱。对于药物医嘱，要核对药物的名称、剂量、用法、频次等信息。例如，对于一些特殊药物，如化疗药物、麻醉药物等，要严格按照药品说明书和临床诊疗指南的要求开具。同时，要考虑药物之间的相互作用和不良反应，避免不合理用药。

3.对于手术、特殊检查和治疗等医嘱，医师要与患者或其家属进行充分沟通，告知相关的风险、注意事项等，并取得患者或家属的签字同意。在开具医嘱时，要核对签字同意书的相关信息，确保手续齐全。

（二）医嘱执行核对

1.护士在接收医嘱后，首先要核对医嘱的完整性和准确性。检查医嘱是否清晰、完整，有无遗漏或错误的信息。对于不清楚或有疑问的医嘱，护士应及时与医师沟通，确认无误后方可执行。

2.执行医嘱前，护士要再次核对患者的基本信息和医嘱内容。在进行药物治疗时，要严格执行“三查七对”制度。“三查”即操作前查、操作中查、操作后查；“七对”即对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。例如，在给患者输液时，要核对输液瓶上的药物名称、剂量、浓度等信息与医嘱是否一致，同时核对患者的姓名、床号等信息。

3.护士执行医嘱后，要在医嘱单上签名。签名要清晰、规范，注明执行时间。对于需要分次执行的医嘱，如长期医嘱中的药物治疗，每次执行后都要签名并注明执行时间。同时，护士要在护理记录中准确记录医嘱的执行情况，包括执行时间、执行内容、患者的反应等。

（三）医嘱审核核对

1.护士长或护理组长要定期对医嘱执行情况进行审核。审核内容包括医嘱的准确性、执行的及时性、签名的规范性等。对于发现的问题，要及时与相关护士沟通，督促其整改。

2.药师要对药物医嘱进行审核。审核药物的合理性、安全性等。对于不合理的药物医嘱，药师要及时与医师沟通，提出修改建议。同时，药师要参与临床药物治疗的监测和指导，确保患者用药安全。

二、手术治疗核对签名规定

（一）手术前核对

1.手术医师在手术前要与患者或其家属进行详细的沟通，核对患者的基本信息、手术部位、手术方式等。向患者或家属解释手术的目的、风险、注意事项等，并取得患者或家属的签字同意。手术同意书要详细记录患者的病情、手术名称、手术风险等信息，患者或家属签字后，手术医师要签名确认。

2.手术护士在手术前要对手术用物进行核对。检查手术器械、敷料、药品等是否齐全、完好，是否符合手术要求。同时，要核对手术患者的病历、影像学资料等，确保手术信息的准确性。

3.麻醉医师在麻醉前要对患者进行评估和核对。了解患者的病史、过敏史、生命体征等情况，核对麻醉方式和麻醉用药。在麻醉同意书上签名确认，并向患者或家属解释麻醉的相关事宜。

（二）手术中核对

1.手术开始前，手术医师、麻醉医师和手术护士要进行“手术安全核查”。按照《手术安全核查制度》的要求，核对患者的身份、手术部位、手术方式等信息，确保手术的准确性。同时，要确认手术用物的准备情况，包括手术器械、敷料等的数量和完整性。

2.在手术过程中，手术医师要及时与麻醉医师和手术护士沟通，核对手术进展情况和患者的生命体征。对于手术中使用的特殊物品，如植入物等，要核对其名称、规格、型号等信息，并做好记录。

3.手术护士要准确记录手术过程中的各项信息，包括手术时间、手术步骤、手术用物的使用情况等。在手术结束后，要与手术医师共同核对手术用物的数量，确保无器械、敷料等遗留在患者体内。

（三）手术后核对

1.手术结束后，手术医师要在手术记录上详细记录手术过程和结果。手术记录要准确、完整，包括手术名称、手术部位、手术方式、术中发现、手术经过等信息。手术医师签名后，上级医师要进行审核并签名。

2.麻醉医师要在麻醉记录单上记录麻醉过程和患者的麻醉反应。麻醉记录单要详细记录麻醉诱导、维持、苏醒等过程中的各项参数和用药情况。麻醉医师签名后，也要由上级医师进行审核并签名。

3.手术护士要与病房护士进行患者交接。核对患者的基本信息、手术情况、生命体征等信息，并在交接记录上签名。病房护士要对患者进行术后护理评估，按照医嘱进行护理操作，并做好记录。

三、输血治疗核对签名规定

（一）输血申请核对

1.医师在申请输血时，要严格掌握输血适应证。根