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临床技能执业医师考试试题及答案

一、病史采集

简要病史：男性，45岁，反复上腹痛3年，加重伴呕吐1周。

要求：根据主诉，围绕现病史及相关病史进行询问，形成完整病史采集内容。

答案：

1.现病史

（1）诱因：发病前有无饮食不规律（如饮酒、辛辣食物）、情绪波动、受凉或服用非甾体抗炎药（如阿司匹林）？

（2）腹痛特点：①部位（剑突下/左上腹）、性质（隐痛/烧灼样痛/胀痛）、程度（能否耐受）；②发作频率（每日/每周）、持续时间（数分钟/数小时）；③加重与缓解因素（空腹/餐后加重？进食/抑酸药能否缓解？）；④与呕吐的关系（呕吐前是否腹痛加重？呕吐后腹痛是否缓解？）。

（3）呕吐特征：①次数（每日几次）、量（每次约多少ml）；②呕吐物性质（是否为宿食？有无酸臭味？是否含胆汁或咖啡样物质？）；③呕吐时间（晨起/餐后？是否为喷射性？）。

（4）伴随症状：有无反酸、烧心？有无腹胀、嗳气？有无发热、黄疸？有无黑便或呕血？

（5）诊疗经过：是否曾就诊？做过哪些检查（如胃镜、幽门螺杆菌检测）？用过何种药物（如奥美拉唑、铝碳酸镁）？疗效如何？

（6）一般情况：发病以来饮食、睡眠、体重变化（近1周体重下降多少？）、小便情况。

2.相关病史

（1）既往史：有无消化性溃疡、慢性胃炎、肝胆胰疾病史？有无手术史（如胃大部切除术）？

（2）个人史：饮食是否规律？有无长期吸烟（每日支数、年限）、饮酒（类型、量、年限）？

（3）家族史：直系亲属中有无消化性溃疡或胃癌病史？

二、病例分析

病例摘要：男性，52岁，“反复上腹痛5年，加重伴呕吐3天”入院。5年来常于秋冬季节出现空腹及夜间上腹痛，进食后缓解，未系统治疗。3天前因饮酒后上腹痛加重，呈持续性胀痛，餐后明显，伴恶心、呕吐，呕吐物为宿食（量约300ml/次），有酸臭味，无胆汁，呕吐后腹痛稍缓解。近3天未排便，排气减少。查体：T36.8℃，P88次/分，BP125/80mmHg；慢性病容，皮肤弹性稍差；心肺未见异常；腹平软，上腹部膨隆，可见胃型及蠕动波，压痛（+），无反跳痛，振水音（+）；肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。辅助检查：血常规：Hb120g/L，WBC7.8×10?/L，N68%；血生化：K?3.2mmol/L，Na?132mmol/L，Cl?90mmol/L；胃镜：胃窦小弯侧见一约1.5cm×1.2cm溃疡，边缘规则，底部覆白苔，幽门管变形、狭窄，镜身无法通过。

要求：根据病例摘要，完成以下分析：①初步诊断及诊断依据；②鉴别诊断；③进一步检查；④治疗原则。

答案：

1.初步诊断及诊断依据

（1）初步诊断：①胃窦部消化性溃疡（活动期）；②幽门梗阻；③低钾低氯性碱中毒。

（2）诊断依据：

①胃窦部消化性溃疡：慢性病程（5年），周期性（秋冬季节）、节律性（空腹及夜间痛，进食缓解）上腹痛；胃镜见胃窦小弯侧溃疡（边缘规则、底部白苔）。

②幽门梗阻：近期呕吐宿食（含酸臭味、无胆汁），呕吐后腹痛缓解；查体见胃型、蠕动波、振水音（+）；胃镜示幽门管变形、狭窄。

③低钾低氯性碱中毒：血K?3.2mmol/L（＜3.5mmol/L），Cl?90mmol/L（＜96mmol/L）；长期呕吐导致胃酸（含HCl）丢失，细胞外液减少，肾排钾增加。

2.鉴别诊断

（1）胃癌并幽门梗阻：溃疡边缘不规则、底部凹凸不平，常伴体重明显下降、贫血；需胃镜活检鉴别。

（2）十二指肠溃疡并幽门梗阻：疼痛多为饥饿痛，胃镜可见十二指肠球部溃疡；本例溃疡位于胃窦，可鉴别。

（3）胃黏膜脱垂：呕吐常与体位有关（如右侧卧位易发生），胃镜可见黏膜脱垂入幽门；本例胃镜示幽门狭窄由溃疡引起，可鉴别。

3.进一步检查

（1）幽门螺杆菌（Hp）检测（快速尿素酶试验/13C呼气试验）：明确溃疡病因。

（2）腹部立位平片：排除肠梗阻（本例肠鸣音正常，无气液平，但需鉴别）。

（3）血pH、HCO??：明确酸碱失衡类型（预计pH＞7.45，HCO??＞26mmol/L）。

（4）胃镜活检：排除恶性溃疡（取溃疡边缘组织送病理）。

4.治疗原则

（1）胃肠减压：放置胃管，持续引流胃内容物，减轻胃扩张。

（2）纠正水、电解质及酸碱失衡：静脉输注生理盐水+氯化钾（补钾需见尿补钾，每日补钾46g）；必要时补充葡萄糖盐水纠正低钠。

（3）抗溃疡治疗：静脉使用质子泵抑制剂（如奥美拉唑40mgbid）抑制胃酸分泌；黏膜保护剂（如硫糖铝）促进溃疡愈合。

（4）根除Hp治疗（若Hp阳性）：采用四联疗法（PPI+铋剂+两种抗生素，如奥美拉唑+枸橼酸铋钾+阿莫西林+克拉霉素）。

（5）手术治疗：若经保守治疗（