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心力衰竭教学护理查房

目录

CATALOGUE

01

病例基础信息

02

护理评估要点

03

护理诊断依据

04

护理干预措施

05

健康教育重点

06

查房流程规范

PART

01

病例基础信息

患者为65岁男性，退休教师，身高172cm，体重85kg，BMI28.7（肥胖一级），长期居住于城市，有高血压家族史。

患者基本情况介绍

人口学特征

吸烟史30年（每日20支），近5年未戒烟；饮酒频率为每周3-4次（每次白酒约100ml）；日常活动量低，以静坐为主。

生活习惯

确诊高血压15年（最高180/110mmHg），2型糖尿病10年（空腹血糖波动于8-10mmol/L），高脂血症8年（LDL-C4.5mmol/L）。

既往基础疾病

以反复气促3月，加重伴夜间阵发性呼吸困难1周入院，活动耐量从可步行500米降至平地行走50米即出现喘息，需端坐呼吸缓解。

主诉特征

3月前首次出现劳力性呼吸困难，外院超声提示LVEF45%，予利尿剂后缓解；近1周夜间需垫高3个枕头，伴咳嗽粉红色泡沫痰2次。

病情演变

长期服用缬沙坦80mgqd、美托洛尔缓释片47.5mgqd、呋塞片20mgprn，近1周自行加量呋塞片至40mgbid效果不佳。

用药史

主诉与现病史摘要

循环系统

血压158/96mmHg，心率112次/分（房颤律），颈静脉怒张（+），肝颈静脉回流征阳性，双下肢凹陷性水肿（+，胫前达膝关节）。

入院查体关键体征

呼吸系统

呼吸频率28次/分，双肺底闻及湿啰音（占肺野下1/3），SpO288%（未吸氧状态下）。

其他特征

肝肋下3cm可触及，移动性浊音可疑阳性；四肢末端皮温低，毛细血管再充盈时间3秒。

PART

02

护理评估要点

心衰症状动态观察

呼吸困难变化监测

密切观察患者静息或活动时呼吸困难程度，记录夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等典型心衰症状的发作频率及持续时间，评估NYHA心功能分级变化。

疲劳与活动耐量跟踪

通过6分钟步行试验或日常活动能力量表（如Barthel指数）量化患者运动耐量衰退情况，分析心输出量降低对生活质量的影响。

体液潴留体征评估

每日测量体重、检查下肢水肿程度及颈静脉怒张情况，监测腹围变化，结合尿量记录判断利尿剂治疗效果。

生命体征监测重点

血流动力学参数监测

持续监测心率、心律（尤其房颤等心律失常）、血压（警惕低血压倾向），必要时通过有创动脉压或肺动脉导管获取中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PCWP）数据。

03

02

01

氧合状态评估

定时检测血氧饱和度（SpO₂），结合血气分析结果（如PaO₂、乳酸值）判断组织灌注情况，对需氧疗患者调整吸入氧浓度（FiO₂）。

体温与感染征象筛查

心衰患者免疫力低下，需关注体温波动及白细胞计数变化，早期识别肺部感染等诱发心衰加重的危险因素。

急性肾损伤预警

对长期卧床或合并房颤患者实施CHA₂DS₂-VASc评分，规范抗凝治疗并观察皮下出血、黑便等出血倾向。

血栓栓塞预防

心源性休克早期干预

识别持续低血压（收缩压90mmHg）、四肢湿冷、意识模糊等表现，联合床旁超声评估左室功能，准备血管活性药物及机械循环支持预案。

监测血肌酐、尿素氮及尿量变化，评估利尿剂抵抗或RAAS抑制剂导致的肾前性肾损伤风险，必要时调整用药方案。

并发症风险识别

PART

03

护理诊断依据

气体交换受损判断

临床表现评估

观察患者呼吸频率（＞24次/分）、深度（浅快或潮式呼吸）、是否出现端坐呼吸或夜间阵发性呼吸困难，结合血氧饱和度（SpO₂＜90%）及动脉血气分析（PaO₂＜60mmHg）结果综合判断。

肺部听诊特征

双肺底湿啰音或哮鸣音提示肺淤血或肺泡渗出，需与慢性阻塞性肺疾病等鉴别，必要时通过胸部X线或CT确认肺水肿程度。

活动耐量测试

采用6分钟步行试验（6MWT）评估患者运动后氧合状态，若步行距离＜150米伴明显低氧，则提示气体交换功能严重受限。

体重动态监测

24小时内体重增加＞1kg或3天内累计增加＞2.5kg，提示钠水潴留，需结合出入量记录（尿量＜400ml/日为少尿标准）及下肢凹陷性水肿程度（按压后凹陷持续＞30秒为Ⅲ度水肿）。

实验室指标分析

血清钠＜135mmol/L为低钠血症，BNP＞400pg/ml提示心源性体液潴留，同时监测血肌酐（Scr）和尿素氮（BUN）评估肾功能代偿情况。

血流动力学监测

中心静脉压（CVP）＞12cmH₂O或肺毛细血管楔压（PCWP）＞18mmHg，提示右心或左心容量负荷过重，需结合超声心动图评估心室充盈压。

体液失衡评估标准

活动耐力分级依据

02

03

疲劳程度量表

01

NYHA心功能分级

采用Borg评分（6-20分），患者主观评分＞12分或完成相同活动后心率增幅＞20次/分，提示活