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病历展评方案

一、活动宗旨与目的

病历作为医疗活动的原始记录，是医疗质量、医疗安全管理的核心载体，亦是临床教学、科研工作的重要资料，更是医疗纠纷处理中的关键法律依据。为进一步规范我院病历书写行为，提升病历内涵质量，强化医务人员的责任意识、质量意识与规范意识，促进临床诊疗思维的严谨性与规范性，特举办本次病历展评活动。通过展评，旨在树立优秀病历典范，推广先进书写经验，发现并纠正当前病历书写中存在的共性问题与薄弱环节，持续改进医疗文书质量，最终服务于患者安全与医疗服务水平的整体提升。

二、组织领导

为确保本次病历展评活动的顺利开展与公平公正，成立病历展评活动领导小组与评审专家组。

1.领导小组：

*组长：由分管医疗副院长担任。

*副组长：医务科主任、质控科主任。

*成员：各临床科室主任、护理部主任、院感科主任、信息科主任等。

*职责：负责展评活动的统筹规划、组织协调、方案审定及重大事项决策，确保活动有序推进。

2.评审专家组：

*由领导小组从具有丰富临床经验、扎实理论功底、熟悉病历书写规范的中高级职称医师中遴选产生，涵盖内、外、妇、儿、医技等主要学科。可邀请院外专家参与指导或担任部分评审工作。

*职责：负责制定详细评审细则（可参考国家及地方病历书写规范及评分标准），对提交的病历进行独立、客观、公正的评审与打分，并提出改进意见。

三、参评对象与范围

1.参评对象：全院各临床科室及相关医技科室。以科室为单位组织推荐，鼓励各级医师积极参与。

2.参评病历范围：

*类型：主要为出院归档病历。可根据实际情况设置运行病历质量抽查作为辅助评价内容。

*时间：选取近半年内（具体时间段另行通知）出院患者的完整归档病历。

*数量：各科室按规定名额推荐（例如，根据科室规模及出院量确定推荐数量）。鼓励多提交，但需确保推荐病历质量。

*特殊要求：原则上应为具有代表性的、能反映本科室诊疗水平的病历。可包括疑难病例、危重病例、典型病例等。已发生医疗纠纷或存在重大缺陷的病历不参与展评。

四、展评内容与标准

评审专家组应依据必威体育精装版版《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》及相关专业诊疗指南等，结合我院实际情况，制定具体、可量化的评审细则。主要评审内容包括但不限于：

1.规范性：

*病历书写格式、项目填写是否完整、规范。

*签名、盖章是否齐全、符合要求。

*医学术语、计量单位使用是否准确、规范。

*字迹是否清晰可辨（电子病历排版是否整洁规范）。

2.完整性：

*入院记录（一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划）是否完整详实。

*病程记录（首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、术后病程记录、出院记录等）是否及时、完整、规范。

*各项知情同意书、授权委托书等法律文书是否齐全、规范、有效。

*辅助检查报告、医嘱单、护理记录等是否完整、规范。

3.准确性与客观性：

*病史采集是否真实、准确，与患者病情相符。

*体格检查记录是否客观、准确，重点突出。

*诊断是否及时、准确，诊断依据是否充分，鉴别诊断是否合理。

*治疗方案（药物、手术、检查等）是否科学、合理、规范，记录是否准确。

*病情变化、治疗反应及处理措施记录是否客观、准确。

4.逻辑性与专业性：

*诊疗思路是否清晰，体现病情分析、判断及处理的逻辑性。

*上级医师查房意见是否得到及时记录和落实。

*对病情变化、检查结果异常的分析及处理是否到位。

*体现专业特色，反映当前医学发展水平。

5.人文关怀与沟通记录：

*医患沟通记录是否及时、详实，是否体现对患者知情权、选择权的尊重。

*病历中是否体现对患者隐私的保护。

6.其他：如首页数据填写质量、病历归档及时性等。

五、活动流程与时间安排

1.宣传启动阶段（X月X日-X月X日）：

*发布活动通知及本方案，召开启动会，进行广泛宣传动员，明确活动意义、要求及流程。

2.科室自评与推荐阶段（X月X日-X月X日）：

*各科室组织学习病历书写规范及展评标准，对本科室病历进行自查自纠。

*按照分配名额，择优推荐参评病历，并填写《病历展评推荐表》，加盖科室公章后，连同参评病历（纸质版或电子版，具体形式另行通知）报送至医务科/质控科。

3.材料初审阶段（X月X日-X月X日）：

*工作小组对提交的参评病历进行资格审查，核对病历的完整性、规范性及是否符合参评要求，剔除不符合条件的病历